杭州新醫(yī)保政策1月1日起施行 實施細(xì)則政策解讀

　　備受關(guān)注的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》(以下簡稱《辦法》)及主城區(qū)實施細(xì)則昨天發(fā)布。該實施細(xì)則自2014年1月1日起施行，其中，實施細(xì)則規(guī)定的少兒醫(yī)保和大學(xué)生醫(yī)保籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從2014年9月1日起執(zhí)行。

　　修訂后的《辦法》作為今后全市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，各統(tǒng)籌地不再單獨制定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障辦法，而是在修訂后的《辦法》基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的實施細(xì)則。新《辦法》共10章73條。其中，取消了農(nóng)民工大病醫(yī)保政策、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策、中斷繳費(fèi)人員退休后降低醫(yī)保待遇的規(guī)定和市本級醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金政策等4項內(nèi)容;新增了個體工商戶參保、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參保、城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、參保人員權(quán)益保障、醫(yī)保信息公開及保密規(guī)定等6項內(nèi)容;調(diào)整完善了制度設(shè)置的方針和基本原則、非杭戶籍人員以個人身份參加職工醫(yī)保的條件、個人賬戶歷年資金使用范圍、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置、住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算、非杭戶籍職工子女的參保條件、企業(yè)退休人員醫(yī)療困難救助、免賠付責(zé)任和社會保險監(jiān)督等12項內(nèi)容。

　　圍繞新《辦法》，修訂后的《主城區(qū)實施細(xì)則》共9章97條，與現(xiàn)行《實施細(xì)則》相比較，取消了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策、退休人員繳納門診啟動資金、中斷繳費(fèi)人員退休后降低醫(yī)保待遇、急診住院登記辦理等6項內(nèi)容;新增了在杭大學(xué)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌、非杭戶籍個體工商戶及靈活就業(yè)人員參保、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參保、持證人員單獨參加職工醫(yī)保規(guī)定、靈活就業(yè)人員建立個人賬戶、新生兒參保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)委托銀行代扣、醫(yī)保先行支付等11項內(nèi)容;調(diào)整完善了機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)、職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳辦法、非杭戶籍職工子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定、住院醫(yī)療費(fèi)支付辦法(分區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額)、醫(yī)療管理相關(guān)登記辦理規(guī)定、醫(yī)療困難救助政策、醫(yī)保基金赤字的財政補(bǔ)助規(guī)定等17項內(nèi)容。新修訂的《主城區(qū)實施細(xì)則》適用于上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、濱江區(qū)、杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和西湖風(fēng)景名勝區(qū)。

　　實施細(xì)則政策解讀

　　1.為什么要取消農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策?

　　答：為了確保農(nóng)民工和城鎮(zhèn)職工一樣公平享有基本醫(yī)療保障待遇，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定和市委辦公廳、市政府辦公廳《關(guān)于停止執(zhí)行農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險政策的通知》(市委辦發(fā)[2011]105號)精神，將原參加農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險的用人單位及其職工，統(tǒng)一納入到職工醫(yī)療保險。

　　2.取消中斷繳費(fèi)人員退休后降低醫(yī)保待遇這一規(guī)定，考慮的主要因素是什么?

　　答：現(xiàn)行《辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員到達(dá)退休年齡時，累計中斷繳費(fèi)時間在1年(含)以上3年以下的，醫(yī)�；�金承擔(dān)比例降低5個百分點;累計中斷繳費(fèi)時間3年(含)以上的，醫(yī)�；�金承擔(dān)比例降低10個百分點。當(dāng)時出臺這一政策，主要是為了防止出現(xiàn)“有病來參保，無病不參保”等選擇參保的問題，實踐證明對促進(jìn)參保擴(kuò)面有一定的積極意義。但隨著我市醫(yī)保政策的完善，本市戶籍的參保率已達(dá)98%以上，取消這一制約措施的時機(jī)已成熟，因此，我們?nèi)∠�了這一限制政策。

　　3.新修訂的《實施細(xì)則》對靈活就業(yè)人員參保有何規(guī)定?

　　答：根據(jù)新修訂的《實施細(xì)則》，靈活就業(yè)人員按規(guī)定應(yīng)同時參加職工基本養(yǎng)老保險和職工基本醫(yī)療保險。但對主城區(qū)戶籍，勞動年齡內(nèi)，持有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》《杭州市殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員，經(jīng)登記后，可單獨參加職工醫(yī)保。

　　4.非杭戶籍人員，在與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后，是否可以繼續(xù)以個人身份參加職工醫(yī)保?

　　答：根據(jù)新修訂《辦法》的規(guī)定，非杭戶籍人員，勞動年齡段內(nèi)，在統(tǒng)籌地靈活就業(yè)，且按規(guī)定參加職工醫(yī)保實際繳費(fèi)年限累計滿10年的，與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后，可以其個人身份繼續(xù)參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保。

　　5.對非杭戶籍的外來務(wù)工人員子女參加醫(yī)保有何規(guī)定?

　　答：現(xiàn)行《辦法》規(guī)定，外來務(wù)工人員的子女隨父母一方在杭讀書或隨父母一方在杭居住的學(xué)齡前兒童，可按規(guī)定參加少兒醫(yī)療保險，但目前各統(tǒng)籌地對學(xué)齡前兒童設(shè)置的參保條件不盡相同。為統(tǒng)一各統(tǒng)籌地的政策，新修訂的《辦法》對學(xué)齡前兒童的參保政策統(tǒng)一調(diào)整為其父母一方參加職工醫(yī)保并累計繳費(fèi)滿3年的，其學(xué)齡前兒童可參加醫(yī)保。該規(guī)定將從明年1月1日起執(zhí)行。

　　6.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保有何規(guī)定?

　　答：根據(jù)新修訂《辦法》的規(guī)定，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間可以參加職工醫(yī)保，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　7.參保人員退休時醫(yī)保繳費(fèi)不足20年部分費(fèi)用應(yīng)由誰來補(bǔ)繳?

　　答：現(xiàn)行《辦法》規(guī)定，參保人員在退休時應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)不滿20年的，應(yīng)一次性補(bǔ)足，但對有工作單位的人員，其退休時不足20年部分的補(bǔ)繳，未明確補(bǔ)繳的責(zé)任主體，在實際經(jīng)辦中有時會出現(xiàn)應(yīng)由誰補(bǔ)繳的問題，對此用人單位意見較大。

　　為妥善解決這一問題，新修訂的《辦法》明確規(guī)定，參保人員退休時繳費(fèi)年限不足20年的，由參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年，并從辦理補(bǔ)繳手續(xù)后的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　8.為什么要調(diào)整職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)分區(qū)間結(jié)算的方式?

　　答：現(xiàn)行《辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)為三段式結(jié)算方式，根據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及發(fā)生的費(fèi)用段確定不同的支付比例，計算較復(fù)雜，難理解。本次修訂的《細(xì)則》將職工醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)由三段式結(jié)算調(diào)整為二段式結(jié)算，即起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元，4萬元至24萬元兩段。政策調(diào)整后，對參保人員的待遇基本沒有影響。

　　9.為什么要調(diào)整職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額?

　　答：根據(jù)國家醫(yī)改要求和杭州實際，職工醫(yī)保住院最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的6倍以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高支付限額為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入的6倍以上，而現(xiàn)行政策規(guī)定的職工醫(yī)保18萬和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15萬元已不符合上述規(guī)定。因此，新修訂的《實施細(xì)則》將職工醫(yī)保由18萬元調(diào)至24萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由15萬元調(diào)至18萬元。

　　10.新修訂的《實施細(xì)則》對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)有何變化?

　　答：本次修訂的《實施細(xì)則》將城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)�；�金支付比例由70%調(diào)整為75%。

　　為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的落實，同時也為逐步解決財政暗補(bǔ)變明補(bǔ)的問題，新修訂的《實施細(xì)則》，適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各類人群的籌資標(biāo)準(zhǔn)。即少兒醫(yī)保從400元調(diào)整為500元，其中個人承擔(dān)200元，市區(qū)兩級政府補(bǔ)助300元;大學(xué)生醫(yī)保從120元調(diào)整為240元(含門診統(tǒng)籌)，其中個人承擔(dān)60元，省市政府補(bǔ)助180元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔從1200元調(diào)整為1500元，其中個人承擔(dān)500元，市區(qū)兩級政府補(bǔ)助1000元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔從800元調(diào)整為1000元，其中個人承擔(dān)300元，市區(qū)兩級政府補(bǔ)助700元。

　　11.在杭高校大學(xué)生的醫(yī)保政策有何調(diào)整?

　　答：目前在杭高校的45余萬名大學(xué)生全部參加了主城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的大病住院基本醫(yī)療保險，但門診醫(yī)療一直沒有實行統(tǒng)籌，部分在杭院校和學(xué)生有一些意見建議，同時也反映我市醫(yī)保體制還不夠完善。為健全和完善我市醫(yī)保體制，妥善解決大學(xué)生門診醫(yī)保待遇，經(jīng)與省有關(guān)部門商議，增加在杭高校大學(xué)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌的規(guī)定，但考慮到與現(xiàn)行政策的銜接，門診醫(yī)保待遇將從明年9月1日起實施。

　　12.新修訂的《實施細(xì)則》在大病救助政策方面有哪些調(diào)整?

　　答：新修訂的《實施細(xì)則》對醫(yī)療困難救助政策進(jìn)行了三方面的調(diào)整完善。

　　一是增加少兒醫(yī)保最高支付限額(18萬元)以上部分醫(yī)療費(fèi)由財政按70%的比例救助的規(guī)定。

　　二是增加對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的非持證人員的醫(yī)療救助，其醫(yī)療救助的申請起點額度為2.5萬元，并按50%-90%的比例救助。

　　三是調(diào)整職工醫(yī)保中在職人員和機(jī)關(guān)退休人員醫(yī)療救助的申請起點額度，由2萬元調(diào)整至1.5萬元。

　　13.新修訂的《實施細(xì)則》在個人賬戶歷年資金使用范圍方面有哪些調(diào)整?

　　答：新修訂的《實施細(xì)則》對個人賬戶歷年資金使用范圍作了一些調(diào)整。

　　在原基礎(chǔ)上新增普通掛號費(fèi)、急診掛號費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、潔齒費(fèi)、計算機(jī)圖文報告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次成像(波拉)照片費(fèi)、煎藥費(fèi);健康體檢費(fèi)(限浙江省社會保險行政部門公布的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)范圍);除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗、7價肺炎球菌結(jié)合疫苗、流感疫苗。

　　14.哪些人員可以免繳基本醫(yī)療保險費(fèi)?

　　答：持有效期內(nèi)統(tǒng)籌地民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《困難家庭救助證》、《殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員，農(nóng)村五保戶、“三無”人員、低收入農(nóng)戶及重點優(yōu)撫對象等，其個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由財政全額補(bǔ)貼。

　　15.往年10月中旬就開始續(xù)保繳費(fèi)，今年杭州主城區(qū)因為《實施細(xì)則》沒有正式出臺，繳費(fèi)時間延后了，還能不能從2014年1月1日起享受醫(yī)保?

　　答：參保人員從2013年12月16日-2014年2月28日，都可到杭州市醫(yī)保各個對外窗口辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。不過，參保人員可以放心，即使來不及在2013年年底之前繳費(fèi)續(xù)保，參保人員仍然可以從2014年1月1日起得到醫(yī)療保障。

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