- 相關(guān)推薦
2017年佛山醫(yī)保新政策
2017年佛山醫(yī)保新政策出臺(tái)，相信很多佛山市民對(duì)此也是十分關(guān)注，具體的新政策是怎樣的?下面去了解一下吧!
市社保局有關(guān)《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》若干問題的解釋
佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》若干問題的解釋
禪城、南海、高明、三水區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，順德區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局:
為貫徹實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化政策，現(xiàn)將實(shí)《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》若干問題解釋如下：
一、2016年(社保年度)以職工身份參加居民門診醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)停保后以居民身份參加2017年(自然年度)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按原參保地所在區(qū)已參保人員標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
二、本市戶籍的靈活就業(yè)人員，可以職工身份單一參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔。
三、以靈活就業(yè)人員身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍人員，年度中途停止參保的，可參照《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》(佛府辦〔2016〕60號(hào)，以下稱《管理辦法》)第二十一條的規(guī)定，視為“中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍參保人”，允許其在年度中途以居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、對(duì)《管理辦法》第三十四條“最高支付限額”明確如下：
以居民身份參保的參保人在同一年度內(nèi)改為以職工身份參保，連續(xù)按月繳費(fèi)未滿三個(gè)月的，其基本醫(yī)保最高支付限額為30萬(wàn)元。
2、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其自然年度內(nèi)享受的'基本醫(yī)保待遇最高支付限額為30萬(wàn)元。
參保人以居民身份按年度參保，若在年度結(jié)束后停止以居民身份續(xù)參，改為以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其最高支付限額按第三十四條第四款執(zhí)行。
參保人流動(dòng)就業(yè)的，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，在我市連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的，其基本醫(yī)保最高支付限額為5000元。
五、《管理辦法》第二十一條規(guī)定可在保險(xiǎn)年度中途參加基本醫(yī)保的“新遷入本市戶籍人員”，含新入戶人員。
六、參保人非因急診、搶救到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的30%支付。
七、參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)中斷繳費(fèi)不超過三個(gè)月的，其在中斷繳費(fèi)前的門診特定病種(泌尿系結(jié)石門診體外碎石及白內(nèi)障門診手術(shù)治療除外)、門診慢性病種待遇自然延續(xù)，無(wú)需再辦理核準(zhǔn)手續(xù)，從繳費(fèi)達(dá)賬次月起恢復(fù)其待遇。享受泌尿系結(jié)石門診體外碎石及白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種待遇的參保人，有效期內(nèi)中斷繳費(fèi)重新參保繳費(fèi)達(dá)賬的，無(wú)需再辦理核準(zhǔn)手續(xù)，從繳費(fèi)達(dá)賬次月起可恢復(fù)其待遇至有效期。
中斷繳費(fèi)重新參保繳費(fèi)達(dá)賬的，門診特定病種、門診慢性病種年度最高支付限額按自然年度剩余月份計(jì)算(惡性腫瘤〈放療〉、泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種除外)，最高不超過年度限額。
佛山市人力資源和社會(huì)保障局
2017年2月21日
佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
2017年01月01日起施行
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第三十五號(hào))及《佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號(hào))等的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱為用人單位)及其全部職工或雇工(以下統(tǒng)稱為職工)。
(二)達(dá)到法定退休年齡，符合在我市不再繳費(fèi)即可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的人員。
(三)工傷保險(xiǎn)中一至四級(jí)傷殘職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。
(四)在本市注冊(cè)登記的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶及本市戶籍靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱為靈活就業(yè)人員)。
(五)本市戶籍非從業(yè)人員。
(六)在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生，包括以下3類人員：
1.本市各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？茖W(xué)生、研究生，中職技校(含民辦中職技校)接受全日制教育的學(xué)生(含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生)。
2.經(jīng)教育等行政主管部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、幼兒園以及托兒所的在冊(cè)學(xué)生及兒童。
3.駐本市軍警部隊(duì)開辦幼兒園的在冊(cè)兒童。
(七)符合條件的異地務(wù)工人員(含港、澳、臺(tái)人員)子女(含新生兒)。
本條(五)(六)(七)項(xiàng)所述人員以下統(tǒng)稱為居民。
第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)根據(jù)籌資及待遇水平，分為一檔(不建個(gè)人賬戶)和二檔(含個(gè)人賬戶)兩個(gè)檔次。
第四條 本市基本醫(yī)保制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、籌資和保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市人力資源社會(huì)保障局主管本市基本醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督和管理。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、學(xué)生和未成年人以及居民基本醫(yī)保費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工作。
市財(cái)政局負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)貼資金納入年度預(yù)算安排，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財(cái)政部門確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把財(cái)政補(bǔ)貼資金及參保人繳納參保費(fèi)全額上劃市統(tǒng)籌專戶。
市衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
市地稅局負(fù)責(zé)職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，并按時(shí)足額劃入醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。
市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，為參保人員提供零售藥品服務(wù)。
市教育局按屬地管理原則做好在校學(xué)生的參保繳費(fèi)組織工作，指導(dǎo)學(xué)校做好參保資金的籌措(包括申請(qǐng)政府財(cái)政補(bǔ)貼)，統(tǒng)計(jì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的低保學(xué)生參保人數(shù)，負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦理參保繳費(fèi)手續(xù)等。
市民政局負(fù)責(zé)對(duì)享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無(wú)”救濟(jì)待遇、低收入人員等特殊群體的資格核定、組織參保，協(xié)助做好參保資金籌措工作。
市發(fā)展改革局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管理。
市殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾人的殘疾類別和等級(jí)進(jìn)行審核并組織參保繳納基本醫(yī)保費(fèi)。
市(區(qū))政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)保工作。
市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)和市社會(huì)保險(xiǎn)行政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)及地稅等部門按照各自職責(zé)，對(duì)統(tǒng)籌基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
第六條 市人力資源社會(huì)保障局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基本醫(yī)�；鹬С銮闆r，對(duì)基本醫(yī)�；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 參加基本醫(yī)保的用人單位及個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)。
第八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納基本醫(yī)保費(fèi)。由用人單位為整體統(tǒng)一選擇參加基本醫(yī)保一檔或二檔，在每個(gè)自然年度結(jié)束之前選擇下一自然年度參保檔次;選定后，1個(gè)自然年度內(nèi)不得調(diào)檔。本辦法實(shí)施前未進(jìn)行選擇的，下一自然年度視為參加基本醫(yī)保一檔。自然年度結(jié)束前未進(jìn)行選擇的，下一自然年度視為參加與當(dāng)前自然年度相同的基本醫(yī)保檔次。
以下人員按下列規(guī)定參保：
(一)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔。
(二)居民參加基本醫(yī)保一檔。
(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，參加基本醫(yī)保二檔。
(四)工傷保險(xiǎn)中一級(jí)至四級(jí)傷殘職工終止勞動(dòng)關(guān)系，辦理傷殘退休手續(xù)的(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的除外)，參加基本醫(yī)保二檔。
參加基本醫(yī)保的人員以下統(tǒng)稱為參保人。
第九條 基本醫(yī)�；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金組成。用人單位、職工個(gè)人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費(fèi);財(cái)政、居民個(gè)人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費(fèi)。
(一)職工參加基本醫(yī)保一檔的，總費(fèi)率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個(gè)人繳交0.5%(全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。
(二)職工參加基本醫(yī)保二檔的，總費(fèi)率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個(gè)人繳交1.5%(其中1%進(jìn)入個(gè)人賬戶基金，0.5%進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。
(三)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的，總費(fèi)率是4.5%，全部由個(gè)人繳交。
(四)居民參加基本醫(yī)保一檔的，2017年總費(fèi)率3%，其中財(cái)政補(bǔ)貼1.8%，個(gè)人繳交1.2%;2018年總費(fèi)率3.5%，其中財(cái)政補(bǔ)貼2.3%，個(gè)人繳交1.2%;從2019年起總費(fèi)率4%，其中財(cái)政補(bǔ)貼2.8%，個(gè)人繳交1.2%。
第十條 職工和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費(fèi)由地稅部門統(tǒng)一征收。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)按月將繳納的保險(xiǎn)費(fèi)明細(xì)情況告知職工本人。
第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)保費(fèi)(含單位和個(gè)人繳納部分)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)保費(fèi)。
第十二條 工傷保險(xiǎn)中一級(jí)至四級(jí)傷殘職工繳納基本醫(yī)保費(fèi)按下列情況分別處理：
(一)與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系的，由單位和職工本人每月按規(guī)定繳納基本醫(yī)保費(fèi)至其法定退休年齡。
(二)終止勞動(dòng)關(guān)系(一次性享受一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇并終止勞動(dòng)關(guān)系的除外)辦理傷殘退休手續(xù)的，由工傷保險(xiǎn)基金每月按規(guī)定繳納基本醫(yī)保費(fèi)(包括單位和個(gè)人繳納部分)至其法定退休年齡。
第十三條 下列情況的參保人達(dá)到法定退休年齡后不再繳費(fèi)，從享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)(含機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)，下同)待遇的當(dāng)月1日起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)沒有異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：
1.2013年7月1日前已在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，本市醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)繳費(fèi)滿25年(含視同繳費(fèi)年限)。
2.2013年7月1日(含7月1日)后在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，除須滿足累計(jì)繳費(fèi)滿25年(含視同繳費(fèi)年限)外，還需在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)10年。
(二)有異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)歷史轉(zhuǎn)入(含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費(fèi)歷史)，滿足下列條件之一：
1.本市基本醫(yī)保繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)累計(jì)滿25年。
2.本市基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年，且本市基本醫(yī)保繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)與外市醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年。
以居民身份參保的年限不計(jì)算為職工繳費(fèi)年限。
第十四條 達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到本辦法第十三條規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的參保人，也未能按月享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可隨同基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一起延后繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);如能按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可選擇一次性躉繳醫(yī)療保險(xiǎn)差額繳費(fèi)年限，繳費(fèi)達(dá)賬后的次月1日起不再繳費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按辦理一次性躉繳醫(yī)療保險(xiǎn)差額繳費(fèi)年限時(shí)一檔職工總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定。2016年12月前(含當(dāng)月)原職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。
工傷保險(xiǎn)中一級(jí)至四級(jí)傷殘職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工傷職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系的，由原單位按辦理躉繳手續(xù)時(shí)的一檔職工總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納;工傷職工終止勞動(dòng)關(guān)系(一次性享受一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的除外)，辦理傷殘退休手續(xù)的,由工傷保險(xiǎn)基金按辦理躉繳手續(xù)時(shí)的一檔職工總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。從繳費(fèi)達(dá)賬的次月1日起享受基本醫(yī)保待遇。
第十五條 以居民身份參保的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一以自然年度(每年1月1日至12月31日)按年征收醫(yī)保費(fèi)。每年9月底為新年度參保信息的結(jié)轉(zhuǎn)期，以結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)參保人在我市基本醫(yī)保參保信息(含以職工身份和居民身份參保)作為新年度結(jié)轉(zhuǎn)的依據(jù)，由社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一生成新年度參保人員的結(jié)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，每年10—11月為新年度辦理參保停保業(yè)務(wù)的申請(qǐng)期，每年11—12月份為新年度繳費(fèi)期。
年度申請(qǐng)采用數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行。
第十六條 實(shí)行數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)按以下的規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保年度申請(qǐng)：
(一)未參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人在新年度參保的，需在申請(qǐng)期內(nèi)向戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參保;已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不參加新年度基本醫(yī)保的，須在新年度結(jié)轉(zhuǎn)前或申請(qǐng)期內(nèi)向戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)停保;已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人確定在新年度續(xù)保的，無(wú)需重新申請(qǐng)參保，由各區(qū)社保基金管理局根據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)期的基本醫(yī)保參保信息，通過年度結(jié)轉(zhuǎn)的方式自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)為新年度續(xù)保。
(二)年度結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則：以居民身份參保且結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)未辦理停保手續(xù)的本市戶籍居民結(jié)轉(zhuǎn)為新年度續(xù)保。由民政、殘聯(lián)、學(xué)校賬戶集體扣費(fèi)的參保人、異地務(wù)工人員(含港、澳、臺(tái)人員)子女(父母或其中一方為本市戶籍人員的非本市戶籍子女)的信息不結(jié)轉(zhuǎn)，須在申請(qǐng)期內(nèi)申請(qǐng)參保手續(xù)。
(三)參保申請(qǐng)分為紙質(zhì)申請(qǐng)和電子文檔申請(qǐng)兩種。
1.中途參保的采用紙質(zhì)材料到戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
2.異地務(wù)工人員(含港、澳、臺(tái))符合參保條件的子女采用紙質(zhì)到相應(yīng)參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)保的，以其戶籍所屬區(qū)作為其子女的參保地;父母雙方均非本市戶籍的，其中一方或雙方在本市參加基本醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿1年且處于參保繳費(fèi)狀態(tài)的，以父母其中一方的基本醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)為其子女的參保地;父或母在市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保的，其子女可選擇父母戶籍地、居住地或工作地作為參保地。
3.凡以民政部門、殘疾人聯(lián)合會(huì)、大中專院校、中職技校等單位形式申請(qǐng)的，由上述單位負(fù)責(zé)于每年的10月15日前向所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交電子和紙質(zhì)申請(qǐng)材料進(jìn)行申請(qǐng)。
民政部門負(fù)責(zé)向本行政區(qū)域內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供最低生活保障對(duì)象(含臨界對(duì)象)、特困供養(yǎng)人員和享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、“五老”人員、參戰(zhàn)涉核退役人員、低收入家庭60歲以上的老年人、未成年人和重病患者電子文檔名單。
殘聯(lián)負(fù)責(zé)向本行政區(qū)域內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人(指持《殘疾人證》的一級(jí)、二級(jí)殘疾人)電子文檔名單。
第十七條 申請(qǐng)參保、停保需提供的資料。
(一)符合參保條件居民身份參保人申請(qǐng)參保應(yīng)提供以下資料的原件和復(fù)印件：
1.辦理人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》、指定銀行活期存折或借記卡。
2.異地務(wù)工人員子女：
(1)以父、母(含親父親母、繼父繼母、養(yǎng)父養(yǎng)母，下同)或參保子女為戶名的指定銀行活期存折或借記卡。
(2)參保子女的《居民戶口簿》或《往來港澳通行證》《大陸居民往來臺(tái)灣通行證》。
(3)提供符合條件的父或母的《居民戶口簿》和《居民身份證》;提供的《居民戶口簿》不能證明參保子女與符合條件的父或母關(guān)系的，還需提供以下相關(guān)資料：由親生父母撫養(yǎng)的提供參保子女的《出生醫(yī)學(xué)證明》;由符合條件的繼父或繼母撫養(yǎng)的，提供證實(shí)繼父或繼母與參保子女存在關(guān)系且生效的法律文書;由符合條件的養(yǎng)父或養(yǎng)母撫養(yǎng)的，提供《收養(yǎng)登記證》(限于在14 周歲以下被收養(yǎng)的子女)或《收養(yǎng)公證書》(限于在14 周歲以上被收養(yǎng)的子女)。不能按上述要求提供證明父(母)與參保子女關(guān)系的，須提供公證部門出具的《公證書》。
(4)3 周歲及以上入讀幼兒園、九年義務(wù)教育、普通高中階段的，提供學(xué)校(幼兒園)加蓋公章確認(rèn)的《佛山市異地務(wù)工人員子女參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)審批表》，可享受與戶籍居民同等參保財(cái)政的補(bǔ)貼。
3.以學(xué)校、民政部門、殘聯(lián)等單位形式集體申請(qǐng)的，提供指定扣費(fèi)賬戶、電子申請(qǐng)文檔以及加蓋申請(qǐng)單位公章的紙質(zhì)申請(qǐng)表。
4.中途轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生需提供轉(zhuǎn)學(xué)證明。
(二)以居民身份參加基本醫(yī)保的參保人，在年度申請(qǐng)期內(nèi)繳納次年醫(yī)保費(fèi)時(shí)，可選以下其中一種扣費(fèi)方式：
1.村(居)賬戶扣費(fèi)。居民可選擇由戶籍所在村(居)委會(huì)提供扣費(fèi)賬戶統(tǒng)一代繳醫(yī)保費(fèi)。
2.家庭銀行賬戶扣費(fèi)。同一《居民戶口簿》的多個(gè)成員可以指定其一成員的銀行賬戶作為家庭扣費(fèi)賬戶統(tǒng)一繳納醫(yī)保費(fèi)。
3.個(gè)人銀行賬戶扣費(fèi)。居民指定扣費(fèi)賬戶繳納醫(yī)保費(fèi)。
4.特定單位賬戶扣費(fèi)。大中專學(xué)生由學(xué)校提供賬戶扣費(fèi)，民政特殊群體由民政部門提供賬戶扣費(fèi)，重度殘疾人由殘聯(lián)提供賬戶扣費(fèi)。
(三)已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不再參加新年度基本醫(yī)保的，須憑本人《居民身份證》《居民戶口簿》的原件和復(fù)印件到戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。由《居民戶口簿》內(nèi)其他成員代辦的，憑代辦人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》的原件和復(fù)印件辦理。
第十八條 符合條件的參保人或參保單位申請(qǐng)確認(rèn)后，須按時(shí)足額繳交基本醫(yī)保費(fèi)，逾期視為自動(dòng)放棄參保權(quán)利。
第十九條 本市行政區(qū)域內(nèi)各科研院(所)、高等院校、中職技校在新學(xué)期開學(xué)繳費(fèi)時(shí)，把非本市戶籍大學(xué)生在校期間參保個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)(新生按一年半的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人部分)，納入學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目，與學(xué)費(fèi)一并收取，一次性繳納次年1月至12月的基本醫(yī)保費(fèi)。大中專學(xué)生參保所需財(cái)政補(bǔ)貼資金和低保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)，由學(xué)校向同級(jí)財(cái)政申請(qǐng)參保補(bǔ)助(新生按一年半的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助部分)。
省屬學(xué)校學(xué)生參保所需財(cái)政補(bǔ)助由各區(qū)社�；鸸芾砭謺�(huì)各區(qū)人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政(稅)局核定后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局向省財(cái)政廳申請(qǐng)資金補(bǔ)助。
第二十條 居民身份參保人在保險(xiǎn)年度內(nèi)已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)不予退還;但已繳交新保險(xiǎn)年度基本醫(yī)保費(fèi)的居民身份參保人，在新保險(xiǎn)年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)按職工身份參加基本醫(yī)保、按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且符合在我市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件人員重復(fù)參保的除外。
第二十一條 以下人員可在保險(xiǎn)年度中途參加基本醫(yī)保：新生兒、中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生。新增民政特殊群體人員是指本辦法第十六條第(三)款第3項(xiàng)所述人員。
(一)中途參保的，保險(xiǎn)費(fèi)按本年度全年標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。參保人繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)貼部分由區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財(cái)政負(fù)擔(dān)。
(二)中途參保人員須在符合參保條件之日起90天內(nèi)辦理參保手續(xù)，超過90天的當(dāng)年度內(nèi)不予受理參保(新增民政特殊群體人員不受上述時(shí)間限制)。新生兒、中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生符合參保條件之日的界定標(biāo)準(zhǔn)：中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員)為辦理停保的次月1日，或領(lǐng)取期限屆滿的次月1日;新遷入本市戶籍人員為《居民戶口簿》記錄的戶籍遷入之日;刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日;退役士兵為《中國(guó)人民解放軍義務(wù)兵(士官)退出現(xiàn)役證》的發(fā)證之日;中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生為轉(zhuǎn)學(xué)就讀之日;新生兒為出生之日。
第二十二條 參保人流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 基金管理
第二十三條 用人單位(含政府補(bǔ)貼資金)和參保人繳交的基本醫(yī)保費(fèi)納入基本醫(yī)�；稹�
第二十四條 基本醫(yī)�；饘�(shí)行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
統(tǒng)籌基金因疾病爆發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第二十六條 統(tǒng)籌基金來源為：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益。
(四)政府補(bǔ)貼。
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)保二檔參保人建立個(gè)人賬戶，實(shí)行實(shí)賬管理;基本醫(yī)保一檔參保人不建立個(gè)人賬戶。
基本醫(yī)保二檔繳費(fèi)中除進(jìn)入個(gè)人賬戶基金以外的部分以及基本醫(yī)保一檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。
第二十八條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：
(一)自購(gòu)藥品的。
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的。
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(五)在境外(含港、澳、臺(tái))就醫(yī)的。
(六)其他法律法規(guī)規(guī)定基金不予支付的情形。
第二十九條 統(tǒng)籌基金實(shí)行收支預(yù)算管理。基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采用動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。當(dāng)個(gè)人賬戶基金收不抵支時(shí)，可使用統(tǒng)籌基金。
第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理。
第四章 醫(yī)保待遇
第三十一條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶待遇以及大病保險(xiǎn)待遇，其中大病保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容另文規(guī)定。
第三十二條 以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群(新生兒除外)成功繳費(fèi)的，從繳費(fèi)達(dá)賬的次月起享受基本醫(yī)保待遇(個(gè)人賬戶待遇除外)。參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人自停止繳費(fèi)的次月起停止享受待遇。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，享受基本醫(yī)保待遇。
年度申請(qǐng)的居民從次年的1月1日起享受待遇。
新生兒出生90天內(nèi)參加基本醫(yī)保的，繳費(fèi)達(dá)賬后，從其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(普通門診除外)，按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。
第三十三條 納入統(tǒng)籌基金核報(bào)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)〉的通知》(粵人社發(fā)〔2010〕286號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法〉的通知》(粵勞社〔2000〕304號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》(粵勞社〔2000〕319號(hào))、《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳等五部門關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保保障范圍的通知》(佛人社〔2011〕298號(hào))和《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》等范圍核定。
第三十四條 最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額是指參保人1個(gè)自然年度內(nèi)一次或多次住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種及一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼由統(tǒng)籌基金支付部分的累計(jì)最高支付總額。
以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
居民身份參保人最高支付限額為30萬(wàn)元。
職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的，期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)累計(jì)最高支付限額為5000元，超過5000元以上部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍;連續(xù)按月繳費(fèi)滿3個(gè)月的，最高支付限額為30萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第三十五條 住院醫(yī)療待遇。
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次。
(二)住院支付比例。
1.參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院類別支付至最高支付限額：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%(惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付90%)。
2.參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行按病種付費(fèi)結(jié)算的，在總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件1)內(nèi)，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%。個(gè)人實(shí)際自付部分進(jìn)入大病支付范圍。
3.參保人因病情需要到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，分別按以下比例支付：
(1)經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
(2)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
(3)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%支付。
(4)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的30%支付。
4.參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
5.參保人患惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。
第三十六條 長(zhǎng)期異地居住超過180天的居民、退休人員、一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工和單位擬派駐市外180天的在職職工(回戶籍所在地長(zhǎng)期居住或工作的，不受180天限制)，由所在單位(沒有單位的由個(gè)人)到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保異地就醫(yī)申請(qǐng)，可選擇不超過3間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用(含住院、門診特定病種、門診慢性病種)按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
第三十七條 門診特定病種。指治療和治愈周期漫長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在選定的2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)]。超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。
門診特定病種市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后1個(gè)自然年度允許變更1次。
病種目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2，并由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整。
第三十八條 門診慢性病種。指治療和治愈周期漫長(zhǎng)、但治療方案穩(wěn)定，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類疾病。參保人進(jìn)行門診慢性病治療時(shí)，其治療所需的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入核報(bào)范圍，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。
病種目錄的設(shè)立及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件3，并由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整。
第三十九條 家庭病床。是指對(duì)適合居家連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的參保人，在其居住場(chǎng)所設(shè)立病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門提供治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)。參保人長(zhǎng)期臥床且生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)家庭病床治療，所發(fā)生的費(fèi)用按住院醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)支付：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作，惡性腫瘤晚期(放療、化療、熱療除外)，腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥，需臥床休息的骨折，慢性心功能不全三級(jí)以上疾病，慢性多器官功能衰竭，肝硬化失代償期，長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡，糖尿病合并肢端壞疽。
開展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按衛(wèi)生部門有關(guān)指引為符合條件參保人提供家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭病床1個(gè)結(jié)算周期小于等于90天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在1個(gè)結(jié)算周期內(nèi)及時(shí)為參保人辦理結(jié)算，在1個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)不得超過4期。
第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保險(xiǎn)待遇的女性參保人，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的.妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補(bǔ)貼(含產(chǎn)檢)：陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇)。若分娩住院期間同時(shí)發(fā)生了診治妊娠合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，其當(dāng)次住院按本辦法有關(guān)規(guī)定支付，不計(jì)發(fā)一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼。上述人員不再以參保人未就業(yè)配偶身份重復(fù)享受由生育保險(xiǎn)基金支付的生育保險(xiǎn)待遇。
第四十一條 參保人就醫(yī)(不含普通門診)發(fā)生的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項(xiàng)目的核報(bào)范圍，納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：
(一)基本醫(yī)保診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項(xiàng)目嚴(yán)格按照《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》執(zhí)行�！斗鹕绞泄⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》中未收錄、物價(jià)部門未定價(jià)的項(xiàng)目以及超過《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》中規(guī)定的政府指導(dǎo)價(jià)部分的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(二)綜合醫(yī)療服務(wù)類。
1.參保人住院診查費(fèi)統(tǒng)一按不高于每日3元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍，住院診查費(fèi)少于每日3元標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際診查費(fèi)用納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
2.參保人床位費(fèi)(含住院和門急診留觀床位費(fèi))統(tǒng)一按不高于每日45元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍，實(shí)際床位費(fèi)用少于每日45元標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)用納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
3.門診特定病種、門診慢性病種在實(shí)行一般診療費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其一般診療費(fèi)按每次6元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍，在村衛(wèi)生站其村衛(wèi)生站一般診療費(fèi)按每次3.5元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(三)醫(yī)技診療類。
1.檢查類項(xiàng)目。
(1)使用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查項(xiàng)目，如X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描、磁共振掃描(MRI)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、彩色多普勒儀等的費(fèi)用，90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(2)除上述外的檢查類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)300元以下的，100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)300元—1000元(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)1000元—5000元(含1000元和5000元)的，按80%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)5000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
2.化驗(yàn)類項(xiàng)目。
(1)經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官移植及相關(guān)組織配型等的費(fèi)用，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(2)除上述外的化驗(yàn)類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)300元以下的，100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)300元—1000元(含300元和1000元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)1000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
(四)治療項(xiàng)目類。
1.手術(shù)類項(xiàng)目(內(nèi)窺鏡下及器官移植類手術(shù)除外)的費(fèi)用，按100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
2.使用大型醫(yī)療設(shè)備的治療項(xiàng)目，如內(nèi)窺鏡、直線加速器等的費(fèi)用，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
3.血液透析、腹膜透析、經(jīng)血管介入治療、腫瘤熱療的費(fèi)用，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
4.立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀等)、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法及經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官或組織移植手術(shù)等的費(fèi)用，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
5.除上述外的可納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍的治療項(xiàng)目費(fèi)用，單價(jià)300元以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(五)檢查、化驗(yàn)、治療等過程中的各類加收費(fèi)用，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(六)材料類。
1.參保人使用《佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價(jià)格最高限價(jià)表》(詳見附件4)中的體內(nèi)置放材料時(shí)，實(shí)際價(jià)格低于最高限價(jià)的，按實(shí)際價(jià)格的70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;實(shí)際價(jià)格等于或高于最高限價(jià)的，按規(guī)定的最高限價(jià)的70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
2.在《佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價(jià)格最高限價(jià)表》范圍外的可納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍的體內(nèi)置放材料和各種人造器官，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)14,000元(含14,000元)以下的，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)14,000元—18,000元(含18,000元)的，按60%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)18,000元—48,000元(含48,000元)的，按50%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)48,000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
3.省、市物價(jià)部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)500元(含500元)以下的，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)500元以上的，按60%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
4.透析過程使用的透析醫(yī)用材料，單價(jià)300元(含300元)以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)300元—500元(含500元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)500元以上的，按80%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(七)臨床用血類。
單價(jià)300元以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍;單價(jià)300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(八)參保人進(jìn)行物理治療時(shí)，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費(fèi)用的兩個(gè)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
(九)參保人進(jìn)行中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目(中醫(yī)骨傷和中醫(yī)肛腸除外)治療時(shí)，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費(fèi)用的兩個(gè)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。
第四十二條 參保人住院(含家庭病床)用藥范圍管理按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》的規(guī)定執(zhí)行，參保人使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用，100%納入醫(yī)保核報(bào)范圍;屬于乙類藥品的費(fèi)用，90%納入醫(yī)保核報(bào)范圍。
(二)參保人使用《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》范圍外的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(三)在本院范圍內(nèi)使用經(jīng)省食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)并由市人力資源社會(huì)保障局公布的醫(yī)院制劑的費(fèi)用，按90%納入醫(yī)保核報(bào)范圍。
第四十三條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種或門診慢性病種時(shí)，基金支付的藥品費(fèi)用(西藥和中成藥)，應(yīng)當(dāng)符合《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品目錄(2016年版)》內(nèi)對(duì)應(yīng)病種藥品范圍的規(guī)定。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對(duì)應(yīng)病種目錄內(nèi)的，按甲類藥品100%、乙類藥品90%納入核報(bào)范圍;門診特定病種用藥不屬于相應(yīng)病種目錄內(nèi)的，其藥品費(fèi)用不納入核報(bào)范圍。
惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、惡性腫瘤非放、化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、分裂情感性障礙、持久性的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)等11個(gè)病種其門診特定病種、門診慢性病種用藥繼續(xù)按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 持有《殘疾人證》的參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的國(guó)家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目(詳見附件5)的費(fèi)用，100%納入統(tǒng)籌基金核報(bào)范圍。
第四十五條 個(gè)人賬戶。在職參保人參加二檔的，由個(gè)人賬戶基金按每月115.39元?jiǎng)澣肷鐣?huì)保障卡醫(yī)保賬戶內(nèi)。退休人員按每月123.63元?jiǎng)澣搿渡鐣?huì)保障卡》(《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》)醫(yī)保賬戶內(nèi)，由統(tǒng)籌基金列支。2017年1月1日(含1月1日)后首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶待遇。以下退休人員可享受個(gè)人賬戶待遇：
(一)在2017年1月1日前已享受退休醫(yī)療待遇的參保人。
(二)2017年1月1日前已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在2017年1月1日(含)后符合本辦法第十三條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡人員。
(三)工傷一級(jí)至四級(jí)傷殘職工(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的除外)，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受。
第五章 普通門診
第四十六條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)已提供普通門診醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(截至2016年6月)范圍確定，原則上以實(shí)行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)。2016年6月以后新增申請(qǐng)承辦普通門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于開設(shè)全科醫(yī)療科并承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體名單由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局公布。
第四十七條 參保人普通門診待遇享受地按以下規(guī)定確定：
(一)居民身份參保人以其參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。自然年度內(nèi)由職工身份轉(zhuǎn)換為居民身份的，轉(zhuǎn)換后以居民參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。
(二)職工身份參保人12月份參加基本醫(yī)保的，以其12月參保屬區(qū)作為下一自然年度普通門診待遇享受地。
(三)上年度12月沒有參加基本醫(yī)保的，當(dāng)年1月份后以職工身份參保的，以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當(dāng)年度普通門診待遇享受地。
(四)若1個(gè)自然年度內(nèi)由居民身份轉(zhuǎn)換為職工身份的，以其居民身份參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。
(五)上述(二)(三)(四)項(xiàng)以自然年度為限，若職工身份參保人的參保地與實(shí)際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可在每年10—12月選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地，自1月1日起生效。如無(wú)再次辦理變更手續(xù)的，以后年度默認(rèn)為在該區(qū)享受普通門診待遇。
第四十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診支付范圍：
(一)門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、病歷工本費(fèi)等(實(shí)行一般診療費(fèi)的除外)。
(二)除三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測(cè)外的門診檢查治療費(fèi)。
(三)材料費(fèi)。
(四)法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)定的其它不能納入普通門診支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 參保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診時(shí)，屬于《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》中規(guī)定的藥品費(fèi)用和納入報(bào)銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測(cè))所發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
(一)一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。
(二)二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
(三)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
屬于個(gè)人自付部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。
第五十條 一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十一條 參保人使用《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》范圍內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用，100%納入普通門診核報(bào)范圍;屬于乙類藥品及醫(yī)院制劑的費(fèi)用，60%納入普通門診核報(bào)范圍。中草藥每診次不超過3劑、每劑按不超過6元納入核報(bào)范圍。
第五十二條 參保人普通門診就診時(shí)使用《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診診療項(xiàng)目目錄》(詳見附件6)的費(fèi)用(一般診療費(fèi)除外)，按60%納入普通門診核報(bào)范圍。
第五十三條 參保人在患病住院(含家庭病床)治療期間，不得同時(shí)享受普通門診醫(yī)保待遇。
第五十四條 參保人1天只享受1診次(1次掛號(hào))普通門診醫(yī)保待遇。1診次是指1次診療完整的診療過程，包括本次就診過程的檢查、檢驗(yàn)、治療及用藥等。同一筆門診費(fèi)用不能同時(shí)享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。
第五十五條 普通門診醫(yī)療待遇只能在參保屬區(qū)(或選定區(qū))范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，且須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限參保屬區(qū)或選定區(qū))發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用仍可即時(shí)結(jié)算。
第五十六條 各區(qū)社�；鸸芾砭謱�(duì)參保人在區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌基金支付金額(含一般診療費(fèi))，按照“總量控制、月度結(jié)算、年度清算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算管理。
2017年為基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整過渡期，普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法仍按照各區(qū)原政策執(zhí)行。
第六章 管 理
第五十七條 既在本市又在異地同時(shí)參加基本醫(yī)保(指職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保)的參保人，在異地已辦理過報(bào)銷手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，按本市的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其醫(yī)療待遇，扣除其在異地已享受的醫(yī)療待遇后，支付其差額部分的醫(yī)療待遇。
參保人既參加基本醫(yī)保又同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，先享受基本醫(yī)保待遇。
第五十八條 基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理。參保人患病時(shí)，憑本人《社會(huì)保障卡》《居民身份證》或《居民戶口簿》等材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在參保人入院時(shí)辦理社保登記手續(xù)，在參保人掛號(hào)、就診、結(jié)算時(shí)要對(duì)參保人身份認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)。
第五十九條 參保人醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：
(一)參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)由參保人直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)結(jié)算管理辦法的規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(二)參保人在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用非即時(shí)結(jié)算的，參保人全額自費(fèi)出院后，攜帶資料到參保所在區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星支付申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核報(bào)。
第六十條 參保人符合以下情況的，可以按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇：
(一)本辦法第三十六條所述參保人，回到本市住院或需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
(二)住院前門診費(fèi)用不能與住院費(fèi)用合并結(jié)算，經(jīng)門診、急診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按住院的待遇核報(bào)。
(三)因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);第二次及以上轉(zhuǎn)院的按重新住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。病人在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情穩(wěn)定，從三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
(四)長(zhǎng)期住院超過90天(含)的參保人(6種重性精神病人除外)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每90天結(jié)算1次，每結(jié)算1次，需計(jì)算1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種重性精神疾病，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每180天結(jié)算1次，每結(jié)算1次，需計(jì)算1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
(五)參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因轉(zhuǎn)科等原因產(chǎn)生在同一醫(yī)院連續(xù)多個(gè)時(shí)間段的分段結(jié)算住院費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)，零星報(bào)銷時(shí)可以合并按一次住院進(jìn)行結(jié)算。
(六)對(duì)于市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)有總院、分院之分，但只有總院為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人在其分院住院治療，申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，如提供的財(cái)務(wù)票據(jù)印章名稱與總院名稱一致的，按在總院住院的標(biāo)準(zhǔn)核報(bào);如財(cái)務(wù)票據(jù)印章名稱與總院名稱不一致的，按在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。
(七)參保人故意自傷、違法違規(guī)(違反計(jì)劃生育除外)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
(八)參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用中，非功能性矯形手術(shù)(如斜視矯正術(shù))的醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其他醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
(九)參保人因不育(孕)癥住院 ，實(shí)施各種不育(孕)癥的診療項(xiàng)目(如男性不育、女性不孕)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，其他醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第六十一條 參保人因意外等原因就醫(yī)，如有第三人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的，其醫(yī)療總費(fèi)用扣除第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，其差額部分由統(tǒng)籌基金按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第六十二條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人應(yīng)當(dāng)提交以下資料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，統(tǒng)籌基金按本法有關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用：
(一)屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)證明。
(二)屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門的證明。
(三)屬于其它應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)情形的，應(yīng)提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。
第六十三條 參保人服刑期間保外就醫(yī)或監(jiān)外執(zhí)行的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按本辦法相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。
第六十四條 符合以下條件之一的市內(nèi)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，可以納入當(dāng)次統(tǒng)籌基金支付范圍，與當(dāng)次住院的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以即時(shí)結(jié)算：
(一)有主管醫(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗(yàn)。
(二)本院無(wú)該檢測(cè)設(shè)備。
(三)有按主管醫(yī)生醫(yī)囑到院外檢查及檢驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果。
第六十五條 普通疾病出院帶藥不得超過7天量，慢性病(如高血壓、肝炎、肺結(jié)核、精神病等)不得超過1個(gè)月量。出院超量帶藥、出院時(shí)或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付。但因惡性腫瘤在住院期間開出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，經(jīng)所在醫(yī)院證明整個(gè)療程已經(jīng)執(zhí)行完畢后，其費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金核報(bào)范圍予以支付。
第六十六條 入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(如華僑、港、澳、臺(tái)胞的高級(jí)病房，特需的醫(yī)療服務(wù))，按本辦法規(guī)定核報(bào)，超出部分的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十七條 參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并在5個(gè)工作日內(nèi)向?qū)賲^(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面?zhèn)浒浮?/p>
第六十八條 參保人申請(qǐng)門診特定病種、門診慢性病種待遇資格的手續(xù)：
(一)參保人如患有《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》和《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》所列的疾病，須持本人身份證明材料到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，為參保人做好待遇資格條件的核準(zhǔn)工作，保證核準(zhǔn)工作的真實(shí)準(zhǔn)確。
已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人及近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人，可在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
(二)參保人所申請(qǐng)門診特定病種、門診慢性病種符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，從核準(zhǔn)的次月1日起享受門診特定病種、門診慢性病種待遇。當(dāng)年度不足12個(gè)月的，按剩余月份計(jì)算本年度門診特定病種、門診慢性病種實(shí)際限額[惡性腫瘤(放療)、泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種除外]。門診特定病種、門診慢性病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)另文公布。
(三)惡性腫瘤(放療)、泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種從核準(zhǔn)之日起生效。
第六十九條 門診特定病種、門診慢性病種的有關(guān)事項(xiàng)按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)1個(gè)自然年度內(nèi)，參保人患兩種或以上病種時(shí)，以限額標(biāo)準(zhǔn)最高的1個(gè)病種確定其年度限額標(biāo)準(zhǔn)，以報(bào)銷比例高的一個(gè)病種確定其報(bào)銷比例，參保人發(fā)生其申請(qǐng)的門診特定病種或(及)門診慢性病種醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可在已確定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療的年度限額標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例單獨(dú)計(jì)算，與其他病種不關(guān)聯(lián)。
享受惡性腫瘤(放療)的門診特定病種參保人，其待遇從核準(zhǔn)之日起至當(dāng)年度結(jié)束日止有效，年度限額標(biāo)準(zhǔn)為40,000元。
(二)惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的有效期從生效日期起至當(dāng)年度12月31日止，如參保人需繼續(xù)享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的，應(yīng)在年度結(jié)束前的1個(gè)月內(nèi)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。如年度結(jié)束前仍未重新辦理申請(qǐng)手續(xù)的，系統(tǒng)自動(dòng)從新年度開始調(diào)整為惡性腫瘤非放、化療病種待遇。如在上一年度參保人享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇未超過半年的，年度結(jié)束時(shí)，參保人無(wú)需重新申請(qǐng)，可繼續(xù)享受新年度惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇。
(三)耐多藥肺結(jié)核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病種待遇的有效期從核準(zhǔn)次月1日起至當(dāng)年度12月31日止，如參保人需繼續(xù)享受此病種待遇的，應(yīng)在年度結(jié)束前的1個(gè)月內(nèi)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。如年度結(jié)束前仍未重新辦理申請(qǐng)手續(xù)的，該病種待遇自動(dòng)停止。如在上一年度參保人享受上述病種待遇未超過半年的，年度結(jié)束時(shí)，參保人無(wú)需重新申請(qǐng)，可繼續(xù)享受新年度該病種待遇。
(四)已批準(zhǔn)享受泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療的門診特定病種參保人，有效期為1年(從核準(zhǔn)之日計(jì)起)，有效期結(jié)束時(shí)其原來的協(xié)議失效，參保人如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。
(五)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特定病種、門診慢性病種的治療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;但屬下列兩種特殊情況的，經(jīng)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付，從核準(zhǔn)之日起生效，1個(gè)自然年度內(nèi)(即截至當(dāng)年度的12月31日)有效(如參保人上一年度核準(zhǔn)資格未超過半年的，有效期延續(xù)到下一年度12月31日)：
1.患有惡性腫瘤或器官移植的參保人在市外住院治療后，出院醫(yī)囑建議返院門診復(fù)診或治療該病種的。
2.經(jīng)市內(nèi)三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明本院無(wú)法提供參保人門診特定病種所必須的藥品、檢查或治療項(xiàng)目的。
(六)享受泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種待遇的參保人，從其進(jìn)行體外碎石或白內(nèi)障手術(shù)治療起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療的醫(yī)療費(fèi)用才可納入門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)。
(七)參保人年度中途由高限額病種申請(qǐng)新增低限額病種時(shí)，當(dāng)年度按高限額病種額度計(jì)算全年限額，參保人申請(qǐng)辦理成功的門診特定病種均為有效病種。參保人年度中途由低限額病種申請(qǐng)新增高限額病種時(shí)，當(dāng)年度病種限額計(jì)算方式為：低限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年度已享受待遇月份+高限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年度剩余月數(shù)。
(八)已批準(zhǔn)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的參保人，年度中途新增器官移植術(shù)后抗排斥治療病種的，系統(tǒng)自動(dòng)從新年度開始年度最高支付限額調(diào)整為器官移植術(shù)后抗排斥治療病種的年度限額。參保人如需繼續(xù)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的，應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意后，從核準(zhǔn)次月1日開始繼續(xù)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇。
(九)參保人在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間不能享受門診特定病種、門診慢性病種待遇(精神類�？朴盟幊�)。
第七十條 參保人申請(qǐng)開設(shè)家庭病床的，由患者家屬到開設(shè)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由主診醫(yī)師按照本辦法第三十九條的標(biāo)準(zhǔn)判定參保人是否符合家庭病床申請(qǐng)條件，并填寫《佛山市基本醫(yī)保開設(shè)家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《佛山市基本醫(yī)保開設(shè)家庭病床申請(qǐng)表》上加具意見后，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保(醫(yī)務(wù))部門復(fù)核后即予生效。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭病床的，須按照《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引的通知》(粵衛(wèi)辦〔2016〕45號(hào))為參保人提供服務(wù)。
第七十一條 開設(shè)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同時(shí)具備下列條件：
(一)已獲得衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)許可的一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和慢性病�？漆t(yī)院。2017年1月前已開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保留資格。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1名主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)分管家庭病床工作，并設(shè)有家庭病床科室負(fù)責(zé)該項(xiàng)業(yè)務(wù)。
(三)在家庭病床醫(yī)療服務(wù)過程中，不得違反規(guī)定額外收取參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用。
第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，按照《佛山市人力資源和社會(huì)保障局佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局佛山市食品和藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》(佛人社〔2016〕121號(hào))執(zhí)行。
第七十三條 結(jié)算辦法。在總額控制的原則下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取按總額預(yù)付為主，按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元、按人頭付費(fèi)等為輔的方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算�；踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另文規(guī)定。
第七章 個(gè)人賬戶管理
第七十四條 基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保個(gè)賬)資金用于支付參保人及其親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用;可用于支付參保人及其親屬健康體檢、中醫(yī)“治未病”及預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用;可用于參保人及其親屬繳納基本醫(yī)保費(fèi)。
第七十五條 醫(yī)保個(gè)賬資金按月劃撥。醫(yī)保個(gè)賬資金錯(cuò)劃、多劃的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糾正，參保人須予以配合。
第七十六條 特殊情況的醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥：
(一)補(bǔ)繳歷史人員的歷史醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥，按照相應(yīng)補(bǔ)繳實(shí)際的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例(含單位部分和個(gè)人部分)進(jìn)行劃撥。
(二)因各種原因被停發(fā)本市養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，于次月停止為其劃入醫(yī)保個(gè)賬資金;當(dāng)重新領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇時(shí)，根據(jù)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的發(fā)放情況劃撥醫(yī)保個(gè)賬資金。
(三)已終止本市醫(yī)保關(guān)系的參保人，如有尚未劃撥月份的醫(yī)保個(gè)賬資金待劃撥，經(jīng)參保人或家屬同意放棄并直接銷戶的，其醫(yī)保個(gè)賬資金不再劃撥，未劃撥資金歸醫(yī)�；鹚�。
(四)參保人未領(lǐng)取、激活《社會(huì)保障卡》的，其應(yīng)發(fā)未發(fā)的醫(yī)保個(gè)賬資金待激活后按劃撥標(biāo)準(zhǔn)一并發(fā)放。
第七十七條 在異地長(zhǎng)期居住的外市戶籍退休參保人和外市戶籍的一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)保個(gè)賬資金可隨養(yǎng)老金和傷殘津貼一起發(fā)放。
第七十八條 參保人符合下列條件之一的，可申請(qǐng)辦理醫(yī)保個(gè)賬資金余額的轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)：
(一)參保人已將保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的。
(二)參保人一次性領(lǐng)取養(yǎng)老待遇、出國(guó)(境)定居、外籍參保人回國(guó)工作已經(jīng)辦理退還養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)的。
(三)參保人因死亡、失蹤等原因被公安機(jī)關(guān)注銷戶籍等原因，辦理了醫(yī)保個(gè)賬銷戶手續(xù)的。
第七十九條 參保人辦理了醫(yī)保個(gè)賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準(zhǔn)手續(xù)之后，其《社會(huì)保障卡》(《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》)醫(yī)保賬戶余額可通過發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)給本人。參保人因其他原因未辦或無(wú)法辦理《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》《社會(huì)保障卡》的，可申請(qǐng)將醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關(guān)系證明材料的，可將醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。
第八十條 參保人發(fā)生符合本辦法第七十四條規(guī)定范圍費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得推諉拒絕參保人使用醫(yī)保個(gè)賬資金支付。任何個(gè)人或單位不能違規(guī)辦理醫(yī)保個(gè)賬提取現(xiàn)金，超規(guī)定范圍使用。
第八十一條 參保人的醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥、消費(fèi)情況，可到發(fā)卡銀行網(wǎng)點(diǎn)打印明細(xì)清單，發(fā)卡銀行應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)，不能推諉拒絕參保人。
第八十二條 參保人《社會(huì)保障卡》遺失而未掛失導(dǎo)致其《社會(huì)保障卡》被冒用的，造成的醫(yī)保個(gè)賬資金損失由其本人承擔(dān)。
第八章 法律責(zé)任
第八十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保而未參加的，或因欠費(fèi)、中斷繳費(fèi)、余額不足扣費(fèi)失敗等導(dǎo)致參保職工醫(yī)保待遇受損的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定予以賠償。
第八十四條 用人單位補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)的，追溯時(shí)間、補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序按國(guó)家、省和市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)違規(guī)行為的，由相應(yīng)行政部門處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的違約金計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第八十六條 1個(gè)自然年度內(nèi)，參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法查處;情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處涉案金額兩倍以上五倍以下的罰款，并依法向社會(huì)公布：
(一)轉(zhuǎn)借身份證明材料、《社會(huì)保障卡》供他人使用造成統(tǒng)籌基金損失的。
(二)通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查(或診療)等項(xiàng)目的或倒賣藥品套取統(tǒng)籌基金的。
(三)采用多次就醫(yī)等方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
(四)參保人要求住院體檢、掛床住院等情形的。
(五)出具虛假材料騙取醫(yī)保待遇的。
第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，按照服務(wù)協(xié)議追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八十八條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。失信行為情節(jié)嚴(yán)重的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門將失信記錄依法向社會(huì)公布。
第八十九條 市(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九十條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章 附 則
第九十一條 基本醫(yī)療視繳年限的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)流動(dòng)到我市就業(yè)并參保的人員：《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))規(guī)定各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度最后限期(1999年12月)前，經(jīng)本市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視繳年限)計(jì)算為本市基本醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限。
2010年7月1日起跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)到本市就業(yè)并參加職工基本醫(yī)保的參保人按照《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》(人社部發(fā)〔2009〕191號(hào))的規(guī)定，辦理了職工基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其從異地轉(zhuǎn)入的職工基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算為本市基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
(二)原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵及省屬單位參保人：在本市各區(qū)建立職工基本醫(yī)保制度前有效的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算為本市職工基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。實(shí)施《關(guān)于原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵單位社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》(粵勞社〔2000〕59號(hào))前，即2000年5月前參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的年限計(jì)算為我市職工基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。
在省社�；鸸芾砭洲k理退休以及養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，經(jīng)省社�；鸸芾砭执_認(rèn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限計(jì)算為本市基本醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限。
(三)中央部屬單位的參保人:在本市各區(qū)實(shí)施《印發(fā)關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革規(guī)劃方案的通知》(粵府〔1999〕31號(hào))前，符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡計(jì)算為本市基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
第九十二條 本辦法第三十四條“連續(xù)按月繳費(fèi)滿3個(gè)月”是指，參保人在出院或發(fā)生門診特定病種、門診慢性病種費(fèi)用的當(dāng)月前(不含當(dāng)月)，須連續(xù)足額繳費(fèi)滿3個(gè)月。
第九十三條 本辦法第三十五條規(guī)定的經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況，必須符合以下條件之一：
(一)病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。
(二)經(jīng)多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的。
(三)專科疾病，市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件有限難以診治的。
(四)因病情需要做本市未開展的檢查或治療項(xiàng)目的。
第九十四條 本辦法第三十七條，參保人在選定的兩家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特定病種待遇，從2018年1月1日起實(shí)施，2017年不受選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。
第九十五條 本辦法第六十九條，居民身份參保人享受2017年1—6月申請(qǐng)新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按一年標(biāo)準(zhǔn)核定，不需折算;7月1日(含)起申請(qǐng)新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按剩余月份折算。
第九十六條 本辦法所述的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，按其醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定，即一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二類，未定級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類。
第九十七條 原《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品目錄》中的病種名稱對(duì)應(yīng)本辦法所述門診特定病種及門診慢性病種，原對(duì)應(yīng)病種藥品目錄適用范圍不變。
第九十八條 市社�；鸸芾砭挚筛鶕�(jù)實(shí)際情況對(duì)本辦法中基本醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)定作相應(yīng)調(diào)整。
第九十九條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第一百條 本辦法自2017年1月1日起施行，《印發(fā)建立佛山市居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》(佛府辦〔2008〕123號(hào))、《印發(fā)佛山市城鎮(zhèn)職工參加居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見的通知》(佛府辦〔2008〕272號(hào))、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(佛府辦〔2013〕40號(hào))、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(佛府辦〔2013〕50號(hào))、《佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》(佛人社〔2013〕189號(hào))、《佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)我市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》(佛人社〔2013〕190號(hào))、《佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法的通知》(佛人社〔2013〕191號(hào))同時(shí)廢止。
附件：
1.佛山市單病種付費(fèi)醫(yī)�；鸾Y(jié)算總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
2.佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)
3.佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)
4.佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價(jià)格最高限價(jià)表
5.國(guó)家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目
6.佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診診療項(xiàng)目目錄
【佛山醫(yī)保新政策】相關(guān)文章：
佛山醫(yī)保報(bào)銷條件10-21
佛山生育保險(xiǎn)新政策介紹05-29
異地醫(yī)保新政策解讀01-21
2022江蘇醫(yī)保新政策12-30
青海2017醫(yī)保新政策05-29
佛山市生育保險(xiǎn)新政策09-15
廣州2017年醫(yī)保新政策05-29
2017年廣州醫(yī)保新政策05-29