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海安縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法新政解讀
為了讓海安的群眾更加了解海安縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法新政，下面帶來(lái)該辦法的解讀，以供參考!
依據(jù)《縣政府關(guān)于印發(fā)海安縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(海政規(guī)〔2016〕4號(hào))精神，就待遇及相關(guān)政策作如下解讀：
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是多少?
(1)在職人員分年齡段，按照本人年度繳費(fèi)基數(shù)的一定比例確定：45周歲(含)以下按3%;45周歲以上按4%。
(2)退休人員依照本人上年度退休年度養(yǎng)老金總額按5%的比例劃入。
(3)退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入資金低于以下最低計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)的，按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入：70周歲(含)以下的600元，70周歲以上至80周歲(含)的800元，80周歲以上的1000元。
(4)建國(guó)前參加革命工作的老職工每年另增加200元。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的支付范圍是哪些?
個(gè)人醫(yī)療賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按下列規(guī)定范圍支付：
(1)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用(含門診乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用)。
(2)個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付住院起付線以下的和起付線以上的個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，住院乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用，以及門診使用的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療項(xiàng)目等。
(3)個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、職工醫(yī)保的門診醫(yī)療待遇有哪些?
(1)普通門診統(tǒng)籌
參保人員在定點(diǎn)鎮(zhèn)(村)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計(jì)超過(guò)600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。
(2)門診慢性病
�、僖艳k理糖尿病、高血壓(II、III 期)、乙型活動(dòng)性肝炎、帕金森氏綜合癥、肺心病、腦�；蚰X出血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)專項(xiàng)門診的患者，年累計(jì)超過(guò)300元，超額0至2000元的門診專項(xiàng)費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職職工 50%、退休人員70%的比例結(jié)付。
②本辦法實(shí)施后不再辦理門診慢性病專項(xiàng)待遇。已辦理的經(jīng)本人申請(qǐng)可退出慢性病門診專項(xiàng)待遇享受普通門診統(tǒng)籌待遇，當(dāng)年未享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，按規(guī)定全額享受當(dāng)年的普通門診統(tǒng)籌待遇;當(dāng)年已享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，當(dāng)年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。隨著普通門診統(tǒng)籌待遇的提高，縣人社局可逐步取消門診慢性病專項(xiàng)待遇，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。
�、凵鲜鰞身�(xiàng)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。
四、職工醫(yī)保的特殊病門診醫(yī)療待遇是什么?
(1)長(zhǎng)期精神病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額2400元，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。
(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，限額內(nèi)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元;再生障礙性貧血1萬(wàn)元;血友病3萬(wàn)元。
(3)惡性腫瘤(含白血病，下同)門診檢查治療和門診特定放化療治療。
�、賽盒阅[瘤患者在定點(diǎn)單位發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額4000元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。
�、趷盒阅[瘤患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療(指靜脈或介入化學(xué)治療)參照住院管理的，符合規(guī)定的費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。門診腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療備案待遇有效期12個(gè)月。
(4)終末期腎病透析治療(含腹膜透析)患者應(yīng)選擇一所規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。南通市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為終末期腎病患者進(jìn)行門診透析治療(含腹膜透析)，實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算。
(5)器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點(diǎn)單位發(fā)生的抗排異治療門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)參照住院費(fèi)用分段按比例支付。年度累計(jì)限額為：手術(shù)后第一年10萬(wàn)元，第2年9萬(wàn)元，第3年7.5萬(wàn)元，第4年及以后6.5萬(wàn)元。
患有上述特殊病的參保人員，在規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)、登記手續(xù)后，社會(huì)統(tǒng)籌基金按上述限額和比例支付。
五、職工醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇是什么?
參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(住院前留觀費(fèi)用經(jīng)收治醫(yī)院核定符合規(guī)定的可并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人自付。
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。未定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，分別參照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算(即：本次起付標(biāo)準(zhǔn)=本次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)×[1-20%×(當(dāng)年住院次數(shù)-1)])，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。
參保人員因精神病長(zhǎng)期住院治療的，一個(gè)結(jié)算年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇規(guī)定支付。
(2)基準(zhǔn)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用按年度累計(jì)，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計(jì)算。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上，0元至2萬(wàn)元(含)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付85%、90%;2萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付90%、95%。10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的提高到95%。
實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用段支付比例在基準(zhǔn)比例基礎(chǔ)上提高2個(gè)百分點(diǎn)，在簽約的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用段個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中的乙類項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用段支付比例在基準(zhǔn)比例基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)。
六、職工醫(yī)保的大病保險(xiǎn)待遇是什么?
參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)住院及特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)元以上的部分，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受大病保險(xiǎn)待遇。
大病保險(xiǎn)實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)、0元至5萬(wàn)元(含)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付50%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付55%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%;20萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。
七、職工醫(yī)保的自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇是什么?
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外、南通市人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍之內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，由自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付50%。
八、哪些情況的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金(含職業(yè)病)、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(4)各類鑒定費(fèi)用;
(5)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(6)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;
(7)已享受過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等)待遇的醫(yī)療費(fèi)用;
(8)其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
九、職工醫(yī)保繳費(fèi)多久享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
(1)用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(2)靈活就業(yè)人員首次參保的，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起可使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后的次月起享受社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇。
(3)靈活就業(yè)人員參保需要注意的是：
①原參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并自辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)后，享受醫(yī)保待遇。
�、谥袛嗬U費(fèi)3個(gè)月以上的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)滿6個(gè)月后，享受醫(yī)保待遇。
�、壑袛嗬U費(fèi)期間不享受醫(yī)保待遇。
十、參保人員需達(dá)到什么條件退休后可以享受退休醫(yī)保待遇?
參保人員連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)至退休，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年的，退休后可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十一、參保人員轉(zhuǎn)外治療有哪些規(guī)定?
(1)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)縣外住院治療的，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
(2)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)縣外三級(jí)醫(yī)院(或指定醫(yī)院)就診，應(yīng)經(jīng)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。危急病人可先轉(zhuǎn)院，在轉(zhuǎn)診出院后30天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
(3)轉(zhuǎn)診南通市外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核支付。
十二、參保人員長(zhǎng)期居住外地需辦理什么手續(xù)?
參保人員長(zhǎng)期工作或居住在南通市內(nèi)異地6個(gè)月以上的，應(yīng)在縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，就醫(yī)購(gòu)藥定點(diǎn)單位范圍同就醫(yī)地參保人員。
參保人員長(zhǎng)期工作、居住南通市外6個(gè)月以上的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐邆溽t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的定點(diǎn)單位中選擇6所以內(nèi)的一級(jí)及一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和2所以內(nèi)的零售藥店，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，作為定點(diǎn)就醫(yī)和購(gòu)藥單位。
十三、如何申請(qǐng)家庭病床?
參保人員因病情需要開(kāi)設(shè)家庭病床的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)后可享受相應(yīng)待遇。家庭病床每療程不得超過(guò)2個(gè)月。
十四、轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)發(fā)生未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)截止時(shí)間是何時(shí)?
轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)發(fā)生未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)，因特殊情況核報(bào)時(shí)間可延期到次年的1月31日。
十五、參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，需要辦理什么手續(xù)?個(gè)人賬戶可以繼承嗎?
(1)參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位或個(gè)人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。
(2)死亡人員個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)算至死亡當(dāng)月，死亡后次月至年底的預(yù)計(jì)入賬戶資金予以扣減，清算后個(gè)人醫(yī)療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。
十六、參保人員社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，需辦理什么手續(xù)?
社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
(1)參保人員在南通市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，應(yīng)在30天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。繳費(fèi)中斷補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各類社會(huì)醫(yī)療保障資金不予結(jié)付。
(2)參保人員向南通市范圍外轉(zhuǎn)移社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金按規(guī)定隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的一次性發(fā)給本人。
(3)外地參保人員轉(zhuǎn)入我縣的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的參保繳費(fèi)憑證等有關(guān)材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。退休時(shí)合并計(jì)算的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，且轉(zhuǎn)入后的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年或累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年的，辦理退休手續(xù)后可以享受本縣退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
關(guān)于印發(fā)《海安縣職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》的通知
海人社〔2016〕117號(hào)
局屬各科室單位、各鎮(zhèn)人社所、各有關(guān)單位：
為完善醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高我縣職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《市政府關(guān)于印發(fā)南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(通政規(guī)〔2010〕10號(hào))文件精神，現(xiàn)將《海安縣職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹暫行。
2016年9月18日
海安縣職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法
第一條 為進(jìn)一步完善我縣社會(huì)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《市政府關(guān)于印發(fā)〈南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(通政規(guī)〔2015〕4號(hào))、《市政府關(guān)于印發(fā)<南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》(通政規(guī)〔2010〕10號(hào))和《縣政府關(guān)于印發(fā)海安縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(海政規(guī)〔2016〕4號(hào))精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保險(xiǎn)，參保人員在住院期間發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定由自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金予以支付。
第三條 所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均按本辦法參加自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)。
第四條 自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法籌集�；I資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，其中，參保人員(含退休、退職人員，下同)個(gè)人繳納60元，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余補(bǔ)助60元。
第五條 應(yīng)由個(gè)人繳納的`自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初自參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶中一次性全額扣繳。
第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外、南通市人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍之內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，由自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付50%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，支付給參保人員的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為10萬(wàn)元。
職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付待遇的具體范圍、標(biāo)準(zhǔn)等，按南通市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條 自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行“即醫(yī)即報(bào)”，參保人員在南通市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)直接由社會(huì)保障卡劃卡結(jié)算。參保人員經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)支手續(xù)。
第八條 新參加我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或續(xù)保的人員，自次年1月1日起參加自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)并享受相應(yīng)待遇。參保人員年中因停保、退�；蚱渌蛲Ｖ够踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系、停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇同步停止，年初繳納的自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)不予退還;當(dāng)年又續(xù)保的，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步恢復(fù)享受。
第九條 縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的籌集、使用和管理等具體工作�？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療行為納入醫(yī)療保險(xiǎn)的管理范圍。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)并及時(shí)上傳，確保參保人員及時(shí)享受自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用未記入或未及時(shí)上傳而造成參保人員不能享受自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。
第十二條 1-6級(jí)傷殘軍人由民政部門全額代繳參保費(fèi)用，參照本辦法規(guī)定享受自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，及時(shí)與符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議，制定經(jīng)辦管理流程，商業(yè)保險(xiǎn)公司可提取一定的承辦服務(wù)費(fèi)，提升自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。
第十四條 職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。當(dāng)年基金出現(xiàn)結(jié)余時(shí)轉(zhuǎn)入下年，當(dāng)年基金出現(xiàn)赤字時(shí)由商業(yè)保險(xiǎn)公司和基金共同承擔(dān)。
第十五條 本辦法自2016年10月1日起施行。
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