上海市城鄉(xiāng)大病醫(yī)保政策

時間：2020-08-24 11:27:27 醫(yī)療保險我要投稿

　　上海市城鄉(xiāng)大病醫(yī)保政策已經(jīng)出臺實施了，具體內(nèi)容如何呢?今天我們就一起來看看吧!

上海市城鄉(xiāng)大病醫(yī)保政策

　　上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法

　　第一條為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，依據(jù)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，制定本辦法。

　　第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的人員，適用本辦法。

　　第三條城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進行籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。

　　每年的實際籌資金額，由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平、大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準(zhǔn)實施。

　　第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。

　　本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。

　　第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷55%。

　　城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。

　　由參保人員先墊付醫(yī)療費用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時為參保人員提供大病補償服務(wù)。

　　支持商業(yè)健康保險信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息進行必要的信息共享，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

　　第六條城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度。患四類大病的.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第七條本市通過政府招標(biāo)，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費收入，按照國家規(guī)定，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策。

　　堅持“公開、公平、公正和誠實信用”的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。上海保監(jiān)局負責(zé)制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保險合同示范文本等。市人力資源社會保障局按照招標(biāo)文件規(guī)定，通過規(guī)范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。

　　在正常招標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市人力資源社會保障局提出承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，報市政府批準(zhǔn)實施。

　　第八條城鄉(xiāng)居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)，具體通過招投標(biāo)合同確定。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠€資金;因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤�，在保險合同中載明。

　　第九條相關(guān)部門要強化服務(wù)意識，各負其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市人力資源社會保障局要制訂落實本辦法的實施細則，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海保監(jiān)局要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。市衛(wèi)生計生委要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，向社會公開。

　　第十條各有關(guān)部門、單位要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉(xiāng)居民大病保險實施的良好環(huán)境。

　　第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

　　延伸閱讀：上海大病醫(yī)療保險適用范圍

　　一、上海大病醫(yī)療保險適用范圍

　　參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。

　　二、居民大病保險的經(jīng)辦機構(gòu)

　　(一)市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標(biāo)，確定承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務(wù)的方式實施居民大病保險。

　　(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險醫(yī)療費用報銷的定點經(jīng)辦機構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

　　三、居民大病保險的保障待遇

　　(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。

　　2015年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入居民大病保險范圍。

　　(二)參保居民患上述大病，在上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合上海市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。

　　(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫(yī)療保險門診大病的有關(guān)規(guī)定。

　　四、居民大病保險的報銷材料

　　(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會保障卡》(或《社會保障卡(醫(yī)療保險專用)》)

　　2.符合上海市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單

　　3.門急診病歷、出院小結(jié)、費用明細清單等有關(guān)資料

　　4.年度首次申請時需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書

　　5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。

　　(二)高等院校在校學(xué)生申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證

　　2.醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證

　　3.符合上海市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單