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淄博城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
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淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章總則
第一條為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，健全醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下基本原則：
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;
(二)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤;
(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。
第四條人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。
各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、文昌湖旅游度假區(qū)管委會(huì)(以下統(tǒng)稱區(qū)縣政府)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會(huì)按照本辦法規(guī)定，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)工作。公安部門負(fù)責(zé)提供參保人員戶籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責(zé)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
第二章基金管理
第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，市及區(qū)縣政府應(yīng)明確職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和工作考核獎(jiǎng)懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需日常工作經(jīng)費(fèi)，由各區(qū)縣財(cái)政按服務(wù)人口每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算;市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需征繳經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政給予安排。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定實(shí)施監(jiān)督。
第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：
(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級財(cái)政補(bǔ)助資金;
(三)基金的利息收入;
(四)社會(huì)捐助資金;
(五)其他公共資金;
(六)其他收入。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)。
第七條財(cái)政、人力資源社會(huì)保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。
第八條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳收入不低于20%比例上解市級調(diào)劑金，具體比例由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局根據(jù)每年基金收支及結(jié)余狀況適時(shí)調(diào)整。
對完成年度預(yù)算(計(jì)劃)收入且未超出預(yù)算(計(jì)劃)支出，并足額上解市級調(diào)劑金和及時(shí)清算墊付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資金的區(qū)縣，其預(yù)算(計(jì)劃)收支差額由市級調(diào)劑金調(diào)劑。
對未完成年度預(yù)算(計(jì)劃)收入或超出預(yù)算(計(jì)劃)支出的區(qū)縣，其減收或超支的基金差額由本區(qū)縣政府自行解決。
第三章基金籌集
第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。政府按規(guī)定給予財(cái)政補(bǔ)助。
第十條城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)成年居民每人每年220元;
(二)學(xué)生和兒童每人每年120元。
第十一條城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府按規(guī)定予以代繳。
撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象個(gè)人繳費(fèi)部分按照《淄博市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)(街道)、村(居)集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個(gè)人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予全部或部分代繳。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金的結(jié)余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條新生兒父(母)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，辦理參保登記手續(xù)后，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十四條高等院校學(xué)生及市屬以上中專和技校學(xué)生財(cái)政補(bǔ)助資金由市及以上財(cái)政按規(guī)定承擔(dān);其他城鄉(xiāng)居民的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)縣財(cái)政承擔(dān)，市及以上財(cái)政按規(guī)定比例給予補(bǔ)助。政府代繳個(gè)人繳費(fèi)所需資金，按參保人員管理級次由同級財(cái)政負(fù)擔(dān)。
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由下列單位負(fù)責(zé)收繳：
(一)成年和未入學(xué)(園)的.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)代收代繳;
(二)區(qū)縣屬中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門負(fù)責(zé)代收代繳;
(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專和技校學(xué)生由所屬院校負(fù)責(zé)代收代繳。
第十六條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記制度。設(shè)立繳費(fèi)期，與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)集中繳費(fèi)，每年繳費(fèi)期為上年的10月1日至12月31日。
第十七條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)參加相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇(含居民生育住院)、門診醫(yī)療待遇。
在一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬元。
第十九條住院醫(yī)療待遇：
城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。
學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。
在一個(gè)年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用取消起付線。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報(bào)銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報(bào)銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報(bào)銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報(bào)銷比例為 55% 。
第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇：
經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓�、笃�(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。
在一個(gè)年度內(nèi)，門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助比例不超過50%，具體比例和病種調(diào)整由市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)年度基金結(jié)余情況確定。
第二十一條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：
在一個(gè)年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，參保人本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。
第二十二條學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，尊重參保人員的知情權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)。
第二十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，及時(shí)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診就醫(yī)應(yīng)選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示社會(huì)保障卡，憑卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目時(shí)，未征得患方同意的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)10%后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
第二十九條參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)履行相關(guān)轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的15%，到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
第三十條門診慢性病實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。
第三十一條參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人力資源社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第六章附則
第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出具體方案，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。
第三十三條本辦法由市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋，并會(huì)同有關(guān)部門制定具體的實(shí)施細(xì)則。
第三十四條本辦法自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。
抄送：市委各部門，市人大常委會(huì)辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市法院，市檢察院，淄博軍分區(qū)。
各民主黨派市委。
淄博市人民政府辦公廳2015年9月29日印發(fā)
延伸閱讀：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”
國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。
《意見》指出，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。各地各有關(guān)部門要堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，堅(jiān)持立足基本、保障公平，堅(jiān)持因地制宜、有序推進(jìn)，堅(jiān)持創(chuàng)新機(jī)制、提升效能，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。
《意見》強(qiáng)調(diào)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
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