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陜西寶雞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
陜西寶雞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策已經(jīng)確立出臺(tái)，具體內(nèi)容如何呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
寶雞市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)
各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
為認(rèn)真貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)〈陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案〉的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號(hào))、省政府2016年第26次專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題會(huì)議紀(jì)要、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號(hào))以及省衛(wèi)計(jì)委、人社廳、財(cái)政廳印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號(hào))精神，結(jié)合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度建設(shè)的實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，建立全市統(tǒng)一的制度管理體系，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求
認(rèn)真落實(shí)中、省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照“全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)”的原則，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與政策設(shè)計(jì)，先易后難、循序漸進(jìn)，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平可及、便民高效的具有寶雞特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度體系，并與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等制度緊密銜接，充分發(fā)揮各種保障制度的疊加效應(yīng)，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。
(二)基本原則
1.統(tǒng)籌部署、鞏固提升、合力推進(jìn)。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全市全面深化改革大局，以醫(yī)改綜合改革試點(diǎn)市為契機(jī)，統(tǒng)籌部署，著力推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系。由市醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同市編辦、人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改、民政、食藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)及有關(guān)方面，強(qiáng)化醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，形成工作合力，鞏固提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。
2.統(tǒng)一政策、確�；�、增進(jìn)公平。在國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障籌資政策指導(dǎo)下，立足區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，加強(qiáng)制度整合前后的政策銜接，確保工作順暢、有序接續(xù)。遵循基本醫(yī)保社會(huì)契約化管理原則，保基本、兜底線(xiàn)、增公平，合理社會(huì)預(yù)期，確�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.創(chuàng)新機(jī)制、整合力量、提升效能。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門(mén)配合、商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與、群眾及社會(huì)各方面監(jiān)督，完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)�；鹗褂眯屎徒�(jīng)辦管理服務(wù)效能。強(qiáng)化市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)一監(jiān)管和跨市就醫(yī)的協(xié)管機(jī)制，加快推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制，保障參保居民就醫(yī)權(quán)益。
4.聯(lián)合監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)、方便群眾。在市級(jí)建立由市醫(yī)改辦、行業(yè)主管部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)第三方組成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)合稽核監(jiān)管工作機(jī)制，承擔(dān)落實(shí)政策、服務(wù)監(jiān)管、監(jiān)督評(píng)估、社會(huì)調(diào)查等職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、救助政策同步即時(shí)結(jié)報(bào)和 “一站式”服務(wù)，最大限度方便群眾。
二、統(tǒng)一基本政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實(shí)行屬地管理。覆蓋范圍包括，具有本市區(qū)域戶(hù)籍但不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位參保，大中專(zhuān)院校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，力爭(zhēng)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助為主相結(jié)合的籌資方式，并堅(jiān)持多渠道籌資，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)原則上按人均年150元籌集，籌資時(shí)間從文件下發(fā)之日至12月31日，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道不變。從2018年度起執(zhí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、計(jì)生特殊困難家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力和完全喪失勞動(dòng)能力的重殘人員、“三無(wú)”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關(guān)規(guī)定減免個(gè)人繳費(fèi)。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循合理預(yù)期、保障適度、收支平衡的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%以上,確保整合后保障水平不降低，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。全市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償模式分為：住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償、門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償和大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償。
1.參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)級(jí)別執(zhí)行統(tǒng)一的`起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例;在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的下調(diào)報(bào)銷(xiāo)比例。統(tǒng)一門(mén)診特殊慢性病病種和分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體補(bǔ)償實(shí)施方案由市醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同市衛(wèi)計(jì)局、市人社局、市財(cái)政局于2016年11月底前制定出臺(tái)，2017年1月起正式實(shí)施。
2.參�；颊呋踞t(yī)療保險(xiǎn)每人每年累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元。大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為30萬(wàn)元。
3.建立門(mén)診統(tǒng)籌保障制度。實(shí)行診次總額預(yù)付制，門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用額按年戶(hù)封頂線(xiàn)為60元×每戶(hù)參保人數(shù)確定，一個(gè)年度內(nèi)戶(hù)內(nèi)通用，年末實(shí)行戶(hù)內(nèi)結(jié)余清零，不以家庭為單位劃轉(zhuǎn)結(jié)余。補(bǔ)償比例按鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60%執(zhí)行，村衛(wèi)生室按70%執(zhí)行，均不設(shè)置起付線(xiàn)。
健全城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由市大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦公室負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)政策的組織實(shí)施和監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)同標(biāo)準(zhǔn)籌資、同比例受益。健全大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、健康保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算。
城鄉(xiāng)低保戶(hù)、農(nóng)村五保戶(hù)、“三無(wú)”人員患者，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等政策規(guī)定后，按照民政醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。對(duì)符合疾病應(yīng)急救助制度的患者，衛(wèi)計(jì)部門(mén)按疾病應(yīng)急救助相關(guān)政策給予相應(yīng)補(bǔ)助。工會(huì)、殘聯(lián)、慈善協(xié)會(huì)、紅十字會(huì)等社會(huì)團(tuán)體，要繼續(xù)發(fā)揮好各自渠道的醫(yī)療救助作用。衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)貧困人口患者的報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策繼續(xù)保留。民政部門(mén)在做好特殊困難人群救助的基礎(chǔ)上，加大對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助，充分發(fā)揮醫(yī)療保障托底功能。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補(bǔ)充目錄》作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍�？h級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》報(bào)銷(xiāo)目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。
(五)統(tǒng)一協(xié)議管理。由市醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同市人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法，將符合條件能承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的協(xié)議管理政策，并加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理與監(jiān)督。實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、資格互認(rèn)，統(tǒng)一工作流程和服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管機(jī)制。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)、隨醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，享受平等、公正、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
(六)統(tǒng)一基金管理。市財(cái)政設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行獨(dú)立核算，封閉運(yùn)行、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。基金支付由城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐級(jí)分別向上級(jí)申報(bào)，經(jīng)審核后報(bào)市財(cái)政部門(mén)審定撥付。市財(cái)政要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)付制度，年初預(yù)算、季度撥付、年終決算�；甬�(dāng)年結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年基金總量的10%，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)20%。按年度籌資總額的3%計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金，風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)不超過(guò)年籌資總額的10%。
三、推進(jìn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌
(一)理順管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。依托市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局現(xiàn)有機(jī)構(gòu)，調(diào)整充實(shí)人員，加掛市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室牌子，負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理，承擔(dān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、服務(wù)監(jiān)管和日常工作等。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心現(xiàn)有機(jī)構(gòu)、人員編制不變，負(fù)責(zé)本轄區(qū)新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常工作等�？h(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心受市、縣(區(qū))雙重管理，其工作人員職務(wù)任免或調(diào)動(dòng)，須征求市衛(wèi)計(jì)局意見(jiàn)。鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室受縣(區(qū))管理，負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合日常辦理工作，由縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心統(tǒng)一管理。今年內(nèi)完成新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌，2017年1月起正式運(yùn)行。
(二)強(qiáng)化新農(nóng)合基金管理。新農(nóng)合基金按照市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)、縣(區(qū))分賬和收支兩條線(xiàn)管理，各級(jí)不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，保證基金安全。
1.賬戶(hù)設(shè)立及基金上繳。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心設(shè)立新農(nóng)合基金收入戶(hù)，縣(區(qū))級(jí)財(cái)政設(shè)立基金專(zhuān)戶(hù)，市新農(nóng)合管理辦公室設(shè)立基金支出戶(hù)，市財(cái)政設(shè)立新農(nóng)合基金儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)。年度基金籌集由鎮(zhèn)經(jīng)辦員將代收的參合居民個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用及時(shí)上繳到縣(區(qū))經(jīng)辦中心基金收入戶(hù)。個(gè)人基金收繳完成后，各縣(區(qū))經(jīng)辦中心須將審核無(wú)誤的參合基金連同利息在次年1月15日前一次性轉(zhuǎn)入縣(區(qū))財(cái)政基金專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行歸集，縣(區(qū))財(cái)政1月底前上繳到市財(cái)政新農(nóng)合基金儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)。按照核定參合人數(shù)，縣(區(qū))財(cái)政配套資金(包括民政、計(jì)生代繳部分)應(yīng)于次年3月20日前上繳到市財(cái)政新農(nóng)合基金儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)。市級(jí)財(cái)政配套資金應(yīng)于次年5月底前劃入市財(cái)政新農(nóng)合基金儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)。市財(cái)政局同時(shí)應(yīng)及時(shí)將中央、省級(jí)新農(nóng)合配套資金劃入市財(cái)政新農(nóng)合基金儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)。
2.費(fèi)用審核與基金支付。新農(nóng)合基金使用堅(jiān)持“誰(shuí)監(jiān)管、誰(shuí)支付、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立基金使用市縣(區(qū))雙重把關(guān)的運(yùn)行機(jī)制。參合居民在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行直通車(chē)報(bào)銷(xiāo)。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)審核本縣(區(qū))參合居民在市域內(nèi)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用和特殊慢性病患者的診療費(fèi)用，并及時(shí)向市新農(nóng)合管理辦公室申請(qǐng)合規(guī)費(fèi)用;市新農(nóng)合管理辦公室抽審合格后，向市財(cái)政局申請(qǐng)，由市財(cái)政局將補(bǔ)償基金撥付于市新農(nóng)合管理辦公室基金支出戶(hù);再由市新農(nóng)合管理辦公室將基金直接撥付各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將撥付情況抄送各相關(guān)縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心。市域外就診患者的費(fèi)用審核亦由縣(區(qū))進(jìn)行。
3.大病、風(fēng)險(xiǎn)基金提取。大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，從市財(cái)政新農(nóng)合儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)中提取。風(fēng)險(xiǎn)基金往年已提取的繼續(xù)作為市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金提取按年度籌資總額的3%計(jì)提，累計(jì)不超過(guò)年籌資總額的10%，從市財(cái)政新農(nóng)合儲(chǔ)存專(zhuān)戶(hù)上解省財(cái)政。
4.新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。當(dāng)年新農(nóng)合籌集基金分縣(區(qū))若出現(xiàn)透支時(shí)，首先使用往年結(jié)余統(tǒng)籌基金，不足時(shí)可申請(qǐng)本縣(區(qū))風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)充，再不足時(shí)，由縣(區(qū))財(cái)政負(fù)擔(dān)。
四、提升效能，便民服務(wù)
(一)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，在市域內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立集中辦公、“一廳式”服務(wù)的便民服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療應(yīng)急救助、民政醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在市域內(nèi)就醫(yī)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理，“一站式”直通車(chē)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)的無(wú)縫隙銜接，最大限度方便群眾。健全完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)、外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績(jī)效考核，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，提高管理服務(wù)水平。
(二)健全信息系統(tǒng)。市衛(wèi)計(jì)、人社部門(mén)分別完善現(xiàn)有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、精準(zhǔn)扶貧政策信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同、信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。適時(shí)實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)通整合，達(dá)到高效便捷服務(wù)，群眾就醫(yī)“一卡通”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)時(shí)化(由事后監(jiān)督逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿瘫O(jiān)督)的目標(biāo)。
(三)完善支付改革。以單病種付費(fèi)和日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目付費(fèi)為主，推行按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)和總額預(yù)付等復(fù)合型支付方式改革，建立健全協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)商的費(fèi)用談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)、約束、規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。組織引導(dǎo)參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的報(bào)銷(xiāo)政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療，完善支付方式改革。
(四)加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管。市醫(yī)改辦要會(huì)同市財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)、民政及商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)稽核監(jiān)管辦法，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。市、縣(區(qū))衛(wèi)計(jì)、人社部門(mén)要形成監(jiān)管合力，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，綜合考評(píng)結(jié)果與基金撥付掛鉤，改善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提高基金使用效率。市、縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)保權(quán)益。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立院、科兩級(jí)考核監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，實(shí)行患者個(gè)人自付超比例部分由院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，委托第三方開(kāi)展協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)調(diào)查和監(jiān)督評(píng)估。
五、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要按照中、省有關(guān)文件要求，嚴(yán)格落實(shí)省衛(wèi)計(jì)委、人社廳、財(cái)政廳印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號(hào))要求，由市醫(yī)改辦牽頭推動(dòng)。市政府成立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由分管醫(yī)改工作的副市長(zhǎng)擔(dān)任、市政府分管副秘書(shū)長(zhǎng)、市醫(yī)改辦、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，市編辦、發(fā)改、民政、食藥監(jiān)、審計(jì)、物價(jià)、監(jiān)察等部門(mén)負(fù)責(zé)同志為成員，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的政策設(shè)計(jì)、組織協(xié)調(diào)等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)改辦，辦公室主任由市醫(yī)改辦主任兼任，辦公室成員由市編辦、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)、民政等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合制度的具體實(shí)施和日常工作。各縣(區(qū))、市級(jí)各有關(guān)部門(mén)要在領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入本縣(區(qū))、本部門(mén)的重要議事日程，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)整合工作。
(二)明確工作責(zé)任。市醫(yī)改辦要積極承擔(dān)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的組織、協(xié)調(diào)責(zé)任，制定完善政策措施，做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。各縣(區(qū))政府要按照市政府統(tǒng)一部署，負(fù)責(zé)本縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合及新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施，切實(shí)履行好分級(jí)管理職責(zé)。市衛(wèi)計(jì)局、市人社局要加強(qiáng)溝通配合，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的政策銜接，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)制度整合相關(guān)政策措施;市財(cái)政局要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，切實(shí)做好基金監(jiān)管工作;市民政局要做好特殊人群醫(yī)療救助工作;市發(fā)改委要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌安排;市編辦要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用，做好機(jī)構(gòu)人員編制核定等工作;市審計(jì)局、市監(jiān)察局、市物價(jià)局要加強(qiáng)基金使用情況審計(jì)和監(jiān)督，確保基金安全。
(三)強(qiáng)化監(jiān)督考核。市政府將全面推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入對(duì)各縣(區(qū))、市級(jí)有關(guān)部門(mén)年度目標(biāo)責(zé)任考核。各縣(區(qū))要建立以參保對(duì)象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意度為主要內(nèi)容的考核評(píng)價(jià)體系，組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)對(duì)整合工作實(shí)施情況和效果定期開(kāi)展督導(dǎo)檢查，建立長(zhǎng)效動(dòng)態(tài)考評(píng)機(jī)制。
(四)注重宣傳引導(dǎo)。各縣(區(qū))、市級(jí)各有關(guān)部門(mén)要多渠道、多形式，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，提高群眾知曉率和社會(huì)認(rèn)知度。市、縣(區(qū))醫(yī)改辦要建立公開(kāi)透明的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督制度、信息通報(bào)制度，跟蹤工作進(jìn)展，宣傳經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。市、縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好社會(huì)氛圍。
寶雞市人民政府辦公室
2016年10月11日
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