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甘肅省金昌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
醫(yī)療保險制度是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。下面是小編精心整理的甘肅省金昌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
第一條 為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐，建立健全適合金昌特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》(甘政發(fā)〔2007〕31號)和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》(甘政辦發(fā)〔2014〕187號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，是一項非營利性公共保障事業(yè)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“政府補助為主、個人繳費為輔”、 “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民。
第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險基金構(gòu)成。住院、門診統(tǒng)籌基金支出從市級財政專戶儲存的統(tǒng)籌基金中解決。大病保險由商業(yè)保險公司負責(zé)辦理，待遇支出從省級大病保險資金中解決。
住院統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費用;門診統(tǒng)籌基金用于門診特殊疾病、門診統(tǒng)籌發(fā)生的費用及本辦法規(guī)定的其它費用。
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，即：統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入市社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。
市級財政部門設(shè)立市社會保障基金財政專戶�？h、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入過渡戶和支出戶。
第七條 市人力資源和社會保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責(zé)政策傳達、綜合協(xié)調(diào)、信息系統(tǒng)維護以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作�？h、區(qū)人力資源和社會保障局負責(zé)督促檢查所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)。
市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)政策宣傳落實、申請市級財政補助資金、編報基金預(yù)(決)算、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的考核管理工作、與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議等;縣、區(qū)級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)政策宣傳、統(tǒng)籌基金的支出管理、報送基金的使用計劃等。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府及社區(qū)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保居民登記、政策宣傳及動員居民參加醫(yī)療保險等有關(guān)事宜。
第八條 財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的預(yù)算安排和補助資金的撥付;民政部門負責(zé)對居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格的確認和對參保居民的醫(yī)療救助;殘聯(lián)負責(zé)對居民中殘疾人參保資格的確認;衛(wèi)生計生部門負責(zé)對居民中二女結(jié)扎戶參保資格的確認、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及安全的監(jiān)督檢查和管理;食品藥品監(jiān)管部門負責(zé)做好定點零售藥店藥品質(zhì)量和安全的監(jiān)督檢查和管理。
發(fā)改、公安、教育、審計等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:
(一)財政補助資金;
(二)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;
(三)社會捐助的資金;
(四)保險基金利息收入。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由各級財政和個人共同負擔(dān)。
參保居民個人繳費按照當(dāng)年省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委及市政府制定的標準執(zhí)行。財政補助資金除中央、省級財政補助外，其余部分由市、縣(區(qū))財政各按50%承擔(dān)。
城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟收入或無生活來源的三級殘疾人，五保戶、二女結(jié)扎戶和一、二級的殘疾未成年人個人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認后，由縣、區(qū)人民政府負責(zé)解決。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納，每年11月30日前參保居民應(yīng)足額繳納次年個人參保費用。
第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費由居民到就近的甘肅省農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點直接辦理，參保信息及個人繳費由農(nóng)村信用合作聯(lián)社繳費系統(tǒng)通過接口上傳金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)匯總復(fù)核，按期集中劃入市社會保障基金財政專戶管理。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、醫(yī)療待遇、費用結(jié)算根據(jù)省上要求及我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平變化和統(tǒng)籌基金支出等情況做出調(diào)整，由市人力資源和社會保障局牽頭，會同市衛(wèi)生計生委、市財政局于每年聯(lián)合發(fā)文執(zhí)行。
第十四條 參保居民按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保居民就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障局確定并向社會公布。
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍確定，包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理等，并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄。
第十七條 參保居民住院治療時，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標準：一級醫(yī)療機構(gòu)100元，�？漆t(yī)療機構(gòu)(民營醫(yī)院)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級(市內(nèi))醫(yī)療機構(gòu)500元，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診(含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī))3000元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，市內(nèi)各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科住院治療起付標準相應(yīng)降低20%。
第十八條 參保居民住院治療時，對超過起付標準以上的醫(yī)療費用，一級醫(yī)療機構(gòu)按90%比例支付，�？漆t(yī)療機構(gòu)(民營醫(yī)院)按85%比例支付，二級醫(yī)療機構(gòu)按80%比例支付，三級(市內(nèi))醫(yī)療機構(gòu)按75%比例支付，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診(含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī))按60%比例支付，低于起付標準的醫(yī)療費用由個人自付。市內(nèi)各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科納入中醫(yī)藥報銷范圍，其支付比例在同級醫(yī)院原報銷比例的基礎(chǔ)上提高15%，提高后總報銷比例不超過100%。
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院費最高限額為一個年度內(nèi)3萬元。
第二十條 參保居民一個年度內(nèi)住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付部分達到起付線5000元以上的，納入大病保險，報銷額度上不封頂。
第二十一條 參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室所發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌范圍內(nèi)按50%比例支付，每人每年最高支付限額150元。
第二十二條 參保居民患下列疾病的，納入門診特殊疾病范疇：
(一)惡性腫瘤放、化療(含白血病需繼續(xù)化療者);
(二)腎衰竭透析治療;
(三)器官移植抗排異治療;
(四)血友病;
(五)苯丙酮尿癥;
(六)原發(fā)性高血壓(屬高度危險組和極度危險組者);
(七)肺源性心臟病(出現(xiàn)右心衰竭者);
(八)慢性活動肝炎(活動期)、肝硬化;
(九)糖尿病伴并發(fā)癥;
(十)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期);
(十一)重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十二)再生障礙性貧血;
(十三)帕金森氏病;
(十四)冠心病急性心肌梗死介入治療術(shù)后(須長期治療者);
(十五)股骨頭壞死;
(十六)心臟瓣膜置換后抗凝治療(包括血管病手術(shù)人工血管抗凝治療);
(十七)癲癇;
(十八)精神分裂癥;
(十九)心境障礙(情感性精神障礙);
(二十)白塞氏病;
(二十一)強直性脊柱炎;
(二十二)甲亢;
(二十三)耐多藥肺結(jié)核。
前5種病種一個年度內(nèi)最高支付限額20000元，后18種病種一個年度內(nèi)最高支付限額3000元，按70%比例支付。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行“保底報銷”和“臨終關(guān)懷”政策。
參保居民在市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，實際報銷比例一級醫(yī)療機構(gòu)不得低于76%，�？漆t(yī)療機構(gòu)(民營醫(yī)院)不得低于70%，二級醫(yī)療機構(gòu)不得低于65%，三級(市內(nèi))醫(yī)療機構(gòu)不得低于58%。各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科實際報銷比例相應(yīng)提高10%。
參保居民因病在二級以上醫(yī)療機構(gòu)門(急)診經(jīng)搶救、治療無效死亡發(fā)生的屬于醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的門(急)診費用、死亡前30天內(nèi)屬醫(yī)療保險目錄范圍的門診檢查費、治療費、化驗費、對癥治療的藥品費等納入住院費予以報銷。
第二十四條 凡在定點醫(yī)療機構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保)，城鄉(xiāng)居民一次性補助醫(yī)療費用500元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，并按規(guī)定繳納次年個人參保費用。
第二十五條 開展分級診療工作，落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革政策，實行以“次均住院費用付費為主，單病種付費為輔的支付管理辦法”。
第二十六條 下列醫(yī)療費用，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:
(一)掛號、伙食、陪床和療養(yǎng)的費用;
(二)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用;
(三)交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害等明確由第三方負責(zé)的費用;
(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個人承擔(dān)責(zé)任的原因所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用;
(六)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用。
第二十七條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住辦理居住證手續(xù)的、探親、在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民，因病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療，報銷比例按照所住定點醫(yī)療機構(gòu)等級標準執(zhí)行。
異地住院醫(yī)療費用先由個人墊付，憑本人身份證、出院證明(疾病診斷證明)、住院費用明細清單、住院收費收據(jù)、病歷復(fù)印件，務(wù)工人員和學(xué)生出具務(wù)工證明或?qū)W校證明、在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住者出具居住證手續(xù)、探親者出具急診證明等資料，到參保地指定醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年1月1日起至12月31日止。參保居民跨年住院的，費用按下年度標準結(jié)算。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、不得分解住院、推諉病人，為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)服務(wù)和每日費用明細清單。使用醫(yī)療保險目錄以外的藥物和治療時，要征得參保患者同意方能使用。
第三十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)要予以配合，及時提供檢查所需資料等，不得阻擋、拖延、隱匿銷毀相關(guān)資料。
第三十一條 建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤。
第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用�；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。
第三十三條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布基金收支預(yù)(決)算情況，定點醫(yī)療機構(gòu)每月向社會公布醫(yī)療費用報銷情況，并接受財政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計部門每年對基金收支情況進行專項審計。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理：
(一)審核、支付醫(yī)療費等工作中徇私舞弊、損公肥私的;
(二)利用職權(quán)和工作之便收受他人財物、謀取私利的;
(三)造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的。
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障局依據(jù)協(xié)議處理。
第三十五條 參保居民將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的，除追回所發(fā)生的全部費用外，并按相關(guān)規(guī)定予以處理。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，由各級財政核定列入預(yù)算安排。
第三十七條 本辦法實施后，《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2014年第11號)同時廢止。
第三十八條 本辦法由金昌市人民政府負責(zé)解釋。
第三十九條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。
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