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寧波醫(yī)療保險報銷指南
寧波醫(yī)療保險報銷需滿足什么條件、又應(yīng)該準(zhǔn)備哪些材料?具體的報銷流程是怎樣的?下面去看看吧!
報銷條件
1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天，以個人身份參保繳費(fèi)滿6個月)
2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”
3、資料完備
報銷材料
1、醫(yī)療保險參保人員報銷需填寫《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。
同時須攜帶醫(yī)療保險證歷本、急診或急診住院的醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明和病歷等有關(guān)資料。
外地急診需住院的，在住院后的5天內(nèi)向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續(xù)，從出院之日起30天內(nèi)，到中心按規(guī)定報銷。
2、公費(fèi)離休人員及子女統(tǒng)籌人員申請核銷時應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統(tǒng)籌外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。
3、兩費(fèi)離休人員申請核銷時應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費(fèi)離休人員外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。
報銷流程
溫馨提示：相應(yīng)資料準(zhǔn)備齊全，經(jīng)審批后，社保卡繳費(fèi)直接報銷。
門診報銷：
攜帶資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
住院報銷：
1、入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。
住院時個人應(yīng)預(yù)交醫(yī)療費(fèi)2000元，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日(節(jié)假日順延)憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)，超過時限的其其醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2、參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線分為三檔：
三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院400元。在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計計算。
3、參保人員因病情需轉(zhuǎn)診(院)的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級以上)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。
生育醫(yī)療保險報銷：
1.用人單位在職工產(chǎn)假期滿后30日內(nèi)，攜上述資料申領(lǐng)職工生育保險待遇;
2.市人力資源和社會保障行政服務(wù)中心受理;
3.經(jīng)辦人員進(jìn)行待遇初審、復(fù)核;
4.大額費(fèi)用按寧波市養(yǎng)老保險管理中心“社會保險待遇支付分級審批管理辦法”的規(guī)定，報審核審批人員簽批;
5.窗口2個工作日內(nèi)辦結(jié);
6.將審批后的待遇結(jié)算支付單移交市中心財務(wù)部門，由財務(wù)部門負(fù)責(zé)將款項(xiàng)劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。
罕見病醫(yī)療保險報銷：
(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規(guī)定到指定的診斷醫(yī)院：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行診斷，并由醫(yī)院出具《診斷證明》。
(2)資格認(rèn)定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫(yī)療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對象登記備案后即可進(jìn)入罕見病醫(yī)療保障程序，享受醫(yī)療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復(fù)檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門重新登記備案。
(3)定點(diǎn)診治醫(yī)院：參保人員須到省指定的診斷醫(yī)院和由市衛(wèi)計委確定的本市罕見病定點(diǎn)診治醫(yī)院(名單詳見附表3)，以及省內(nèi)其他地(市)的罕見病定點(diǎn)診治醫(yī)院診治。
(4)罕見病特殊藥品大病保險費(fèi)用報銷：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(大病保險承辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)辦理。
(5)醫(yī)療救助(專項(xiàng)救助)：罕見病治療的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的合規(guī)費(fèi)用由戶籍地縣(市)、區(qū)民政部門醫(yī)療救助(專項(xiàng)救助)全額解決。合規(guī)費(fèi)用包括基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)維持診療必須的醫(yī)療費(fèi)用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費(fèi)用。
報銷比例及范圍
報銷比例：(城鄉(xiāng)居民)
門診治療費(fèi)用報銷
1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔，年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元(含)以下，
社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)60%，個人承擔(dān)40%;
三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)30%，個人承擔(dān)70%;
其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)45%，個人承擔(dān)55%;
年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元以上的部分由個人承擔(dān)。
2、成年居民B檔年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)3000元(含)以下，
社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)50%，個人承擔(dān)50%;
三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)20%，個人承擔(dān)80%;
其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)35%，個人承擔(dān)65%;
年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)3000元以上由個人承擔(dān)。
住院治療費(fèi)用報銷(年度內(nèi)累計醫(yī)療費(fèi)超過封頂線的費(fèi)用，由個人承擔(dān))
起付線以下：全部費(fèi)用由個人自負(fù);
起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;社區(qū)醫(yī)院300元;
1、起付線至4萬元(含)
成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)70%，其余由個人承擔(dān);
成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)75%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)65%，其余由個人承擔(dān);
嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)80%，其余由個人承擔(dān);
2、4萬元至封頂線(含)
成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)75%，其余由個人承擔(dān);
成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)70%，其余由個人承擔(dān);
嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)90%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)85%，其余由個人承擔(dān);
3、封頂線
成年居民A檔：30萬元;成年居民B檔：20萬元;成年居民C檔：30萬元。
門診特殊病種治療費(fèi)用報銷(年度內(nèi)累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi))
1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔
25萬元(含)以下，成年居民A檔基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%;嬰幼兒及各類學(xué)生基金承擔(dān)80%，個人承擔(dān)20%;25萬元以上由個人承擔(dān)。
2、成年居民B檔
15萬元(含)以下，成年居民B檔基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%;15萬元以上由個人承擔(dān)。
門診特殊病種治療具體項(xiàng)目有以下8類：
(1)惡性腫瘤化療、放療;
(2)重癥尿毒癥透析治療;
(3)器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;
(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥的�？浦委�;
(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;
(6)再生障礙性貧血治療;
(7)血友病治療;
(8)耐多藥肺結(jié)核治療。
轉(zhuǎn)外地就醫(yī)費(fèi)用報銷：
參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門診特殊病種治療項(xiàng)目治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶模谧≡褐委熧M(fèi)用報銷、門診特殊病種治療費(fèi)用報銷規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)保基金支付比例：
1、經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤袇^(qū)參保人員下浮10個百分點(diǎn);
2、轉(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�20個百分點(diǎn);在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�25個百分點(diǎn);
3、未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，醫(yī)保基金支付比例在上述第1項(xiàng)、第2項(xiàng)規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點(diǎn)。
院外檢查(治療)費(fèi)用報銷：
該期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記賬，不計入年度醫(yī)療費(fèi)累計，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。
市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔(dān)。
生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)用報銷：
生育醫(yī)療費(fèi)(含住院分娩醫(yī)療費(fèi)及妊娠期間產(chǎn)前檢查費(fèi))按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補(bǔ)助等其他各類補(bǔ)助。市區(qū)參保人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣_定。
注：已享受職工配偶生育保險生育補(bǔ)助金的，醫(yī)保基金不再補(bǔ)助。
報銷范圍：
醫(yī)保費(fèi)用下不予報銷情況：
(1)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)在境外就醫(yī)的;
(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
報銷地點(diǎn)
寧波市社會保險管理局
海曙區(qū)解放南路257號
電話：0574-12333
海曙區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室
地址：海曙區(qū)順德路136弄58號晶崴大廈3樓、4樓
電話：87451831
江東區(qū)社會醫(yī)療保險所
地址：江東區(qū)興寧路456號東方商務(wù)中心1號樓3樓
電話：87811398
拓展閱讀：寧波醫(yī)療保險繳費(fèi)指南
繳費(fèi)基數(shù)
繳費(fèi)基數(shù)上限：上年度在崗職工平均工資300%;
繳費(fèi)基數(shù)下限：上年度在崗職工平均工資60%。
2016年寧波參保企業(yè)(含參照企業(yè)參保的其它單位)、參保個體工商戶繳費(fèi)基數(shù)上限為14387元，下限為2878元。
2016年寧波城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員 繳費(fèi)基數(shù)為2878。
機(jī)關(guān)事業(yè)醫(yī)療保險繳費(fèi)比例同用人單位繳費(fèi)比例一樣。
繳費(fèi)比例
用人單位按8.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按0.5%的比例繳納重大疾病醫(yī)療救助金(以下簡稱大病救助金)，在職職工按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);
個體工商戶按10.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按0.5%的比例繳納大病救助金，其中有雇工的個體工商戶，雇主按8.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按0.5%的比例繳納大病救助金，雇工按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);
靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員，按10.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按0.5%的比例繳納大病救助金。
繳費(fèi)額度
市區(qū)范圍內(nèi)各類人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為：
1、嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補(bǔ)助600元;
2、中小學(xué)生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補(bǔ)助200元;
3、大學(xué)生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補(bǔ)助150元;
4、成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補(bǔ)助2000元;
5、成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補(bǔ)助1000元。
本市戶籍的以下人員，其個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由政府全額補(bǔ)助：
(下述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯(lián)組織確認(rèn)，其他對象由各級民政部門確認(rèn)。上述人員中的成年居民，市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一按A檔標(biāo)準(zhǔn)參保，各縣(市)由當(dāng)?shù)卣Y(jié)合實(shí)際確定參保類型。)
(1)享受國家定期撫恤補(bǔ)助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象;
(2)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;
(3)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡稱低保對象);
(4)持《寧波市城區(qū)社會扶助證》的家庭成員(以下簡稱扶助對象);
(5)享受國家供養(yǎng)的農(nóng)村“五保”對象、城鎮(zhèn)“三無”人員及孤兒;
(6)國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療保險繳費(fèi)由政府補(bǔ)助的其他特殊人員。
繳費(fèi)方式
單位與個人相結(jié)合繳交：
由單位與員工負(fù)責(zé)繳交醫(yī)療保險費(fèi)用(單位與員工按各自承擔(dān)比例相結(jié)合繳交醫(yī)療保險費(fèi)用)，單位一般通過賬戶轉(zhuǎn)賬渠道進(jìn)行繳交。
繳費(fèi)年限
參保職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限為滿25年，且在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于5年
備注：如果職工在繳足最低繳費(fèi)年限仍未達(dá)到退休年齡，職工應(yīng)繼續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi);達(dá)到退休年齡未繳足最低繳費(fèi)年限的，須由用人單位按西安市上年度在崗職工平均工資和用人單位的繳費(fèi)比例繼續(xù)繳費(fèi)或一次性補(bǔ)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
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