湖南大病救助政策2017
湖南大病救助政策具體如何呢?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)資訊吧!
1.大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)規(guī)定，對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用，原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額最高可達到20萬元。
2.大病保險到哪里申請補償?
根據(jù)規(guī)定，大病保險承辦機構(gòu)要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
3.大病保險補償開始時間
2015年1月1日至城鄉(xiāng)居民大病保險補償政策正式啟動前出院，已在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷醫(yī)療費用且符合大病補償政策的，由經(jīng)辦機構(gòu)進行追補;大病保險政策啟動后出院的，實行即時結(jié)報。
4.大病保險補償范圍
凡符合《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用，均可納入城鄉(xiāng)居民大病保險報銷。
五大舉措推進大病保險全覆蓋
此次會議要求，湖南省將大力開展以下五大舉措，用以推進全省大病保險的覆蓋。
1.完善要籌資機制：大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇觯辉兕~外向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民個人收取費用，不增加城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。初步測算，2015年全省可籌資14.2億元，明年可達到16.5億元。
2.要提高保障水平：經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償，支付比例達到50%以上;補償起付線原則不高于本地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，低保困難群眾起付線降低50%。
3.規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)：由省招標(biāo)選定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，各市州從入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中通過政府招標(biāo)選定1-2家承辦大病保險業(yè)務(wù)。承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%~5%;商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余全額返還基本醫(yī)�；�;因政策調(diào)整原因出現(xiàn)虧損時，由商業(yè)保險機構(gòu)和基本醫(yī)�；鸢幢壤謸�(dān)。
4.加強制度銜接：在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保;對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難的，要落實醫(yī)療救助政策。
5.嚴(yán)格監(jiān)督管理：強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑，控制不合理醫(yī)療費用。
延伸閱讀：
湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱"大病保險")是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。2013年我省大病保險試點啟動以來，各試點地區(qū)積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
一、基本原則和主要目標(biāo)
(一)基本原則。
1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。
2、堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
3、堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4、堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
(二)主要目標(biāo)。
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機制
(一)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。已經(jīng)啟動大病保險試點的縣市區(qū)，承辦合同期滿后全部實行市州級統(tǒng)籌。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各市州結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險起步階段，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。
(三)籌資方式。由各市州依照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣市區(qū)下達大病保險資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險資金及時繳入市州財政設(shè)立的大病保險資金賬戶。
三、保障水平
(一)保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。
高額醫(yī)療費用以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過市州統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用。省人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門可根據(jù)國家有關(guān)政策和我省大病保險基金運行情況，適時調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
(二)補償標(biāo)準(zhǔn)。各市州應(yīng)確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險補償起付線，原則上起付線標(biāo)準(zhǔn)不高于本地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門會同省財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四、制度銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
五、承辦服務(wù)
(一)招標(biāo)承辦。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)共同制定招標(biāo)文件，并通過政府招標(biāo)的方式，從符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件且自愿參加投標(biāo)的'商業(yè)保險機構(gòu)中，確定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會公示。各市州從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中通過政府招標(biāo)選定1-2家承辦本地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。
(二)合同管理。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(三)動態(tài)調(diào)整。大病保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)�；�。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸢�30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳商保險承辦機構(gòu)提出具體解決方案。
(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供"一站式"即時結(jié)算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算;要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、監(jiān)督管理
(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
七、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由省醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監(jiān)管等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強協(xié)作，密切配合。各市州人民政府是實施大病保險工作的責(zé)任主體，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實施。
(二)加強督導(dǎo)檢查。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要支持和指導(dǎo)大病保險制度實施工作，制定考核評價指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評估機制。要密切跟蹤各地工作進展，研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。
(三)加強政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。
本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開展大病保險但合同未到期的地區(qū)，可繼續(xù)執(zhí)行原方案，合同到期后實施本方案。
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