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延安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策
延安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策具體細(xì)則如何?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下相關(guān)內(nèi)容吧!
延安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為了貫徹落實市第四次黨代會精神，加快我市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，解決城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散的問題，盡快建立全市統(tǒng)一政策規(guī)定，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)管理和統(tǒng)一基金管理的“四統(tǒng)一”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。根據(jù)省委、省政府《關(guān)于支持延安率先實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的意見》(陜發(fā)〔2010〕7號)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持統(tǒng)一制度、城鄉(xiāng)一體、籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式和自愿選擇參保繳費檔次的原則，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行“一套機構(gòu)，兩塊牌子”，業(yè)務(wù)受人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局雙重領(lǐng)導(dǎo)。
第三條 市、縣區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo);市、縣區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)指導(dǎo);市、縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按業(yè)務(wù)指導(dǎo)分工，分別向有關(guān)部門匯報工作，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第四條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)編制全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算和醫(yī)保基金籌集及支付監(jiān)督管理，統(tǒng)一征訂參保居民醫(yī)療保險證、卡，綜合管理“兩定”機構(gòu)，負(fù)責(zé)管理全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本級城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的參保擴面、資格審核、辦理發(fā)放醫(yī)保證、制作發(fā)放醫(yī)�？�;負(fù)責(zé)本縣區(qū)內(nèi)“兩定”機構(gòu)的監(jiān)督檢查和綜合管理工作;負(fù)責(zé)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)市外就診就醫(yī)和門診大病治療的審批及審核報銷支付工作;負(fù)責(zé)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病資料的初審、上報和醫(yī)療費用的審核報銷等工作。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦、社區(qū)社會保障事務(wù)所負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險資格審核認(rèn)定、參保登記、征徼醫(yī)療保險費等工作。
各單位要動員其職工配偶、子女、父母及配偶父母(以上人員均指無固定職業(yè)人員,以下簡稱職工家屬)積極參保。
各類學(xué)校和幼兒園負(fù)責(zé)本校(園)學(xué)生和幼兒的整體參保登記和繳費手續(xù)的辦理。
第二章 參保與繳費
第五條 凡具有我市戶籍的城鄉(xiāng)居民、各類學(xué)生和嬰幼兒都可以自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費按年度繳納。
第六條 城鄉(xiāng)居民由居住所在地村、社區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一收繳醫(yī)療保險費，于每年9月1日至11月30日到居住所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦社會保障事務(wù)所辦理參保登記和繳費手續(xù);職工家屬可由單位組織到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費，也可由戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦、社區(qū)組織參保繳費。每年的12月1 日到次年的11月30日為一個參保年度。
第七條 各類學(xué)校的學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保，學(xué)生個人繳納的醫(yī)療保險費由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一收繳，到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。每年的9月1日至次年的8月31日為一個參保年度，每年9月1日至10月15日為下一年度的參保繳費期，參保繳費期內(nèi)須辦理完下一年度的參保繳費手續(xù)。
第八條 享受低保待遇的，辦理參保繳費手續(xù)時，須帶《延安市城鄉(xiāng)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、本人身份證、戶口簿、當(dāng)月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折等資料到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦社會保障事務(wù)所進行審核確認(rèn)。
第九條 屬于殘疾人員的，辦理參保繳費手續(xù)時，須帶《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證、戶口簿等資料到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦社會保障事務(wù)所進行審核確認(rèn)。
第十條 屬于農(nóng)村“五保”、城市“三無”人員，辦理參保繳費手續(xù)時，須帶縣區(qū)民政部門出具的符合“五保”、“三無”人員的證明信、本人身份證、本人近期照片、戶口簿等資料到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦社會保障事務(wù)所進行審核確認(rèn)。
第十一條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，本人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限合并計算。
第三章 醫(yī)療保險基金的籌集和繳費標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集
(一)參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補助資金;
(三)基金的利息收入和增值收入;
(四)社會資助資金;
(五)其它收入。
第十三條 城鄉(xiāng)居民個人繳費分為150元、100元和50元三個檔次，個人可以自主選擇繳費檔次，中央、省財政補助按中省當(dāng)年的補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，市、縣區(qū)財政補助按各級財政補助不低于250元的標(biāo)準(zhǔn)補足250元。
城鄉(xiāng)居民中享受低保的人員，農(nóng)村“五保”、城市“三無”人員，持有《中華人民共和國殘疾人證》的一、二、三、四級殘疾人(以下簡稱補助人員)，個人不繳費，市、縣區(qū)財政補助按個人繳費100元的標(biāo)準(zhǔn)予以代繳。
第十四條 各類學(xué)生和嬰幼兒，個人繳費20元，中央、省財政補助按中省當(dāng)年的補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，市、縣區(qū)財政補助按各級財政補助不低于250元標(biāo)準(zhǔn)補足。
低保、殘疾、“三無”家庭中的各類學(xué)生和嬰幼兒，個人不繳費，市、縣區(qū)財政補助按個人繳費20元的標(biāo)準(zhǔn)予以代繳。
第十五條 中省財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高時，市、縣區(qū)財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于目前的補助標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)，市、縣區(qū)財政補助標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障局提出調(diào)整意見，報市政府同意后執(zhí)行。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支
平衡、略有結(jié)余”的原則，建立住院醫(yī)療費報銷、門診大病報銷、門診特殊疾病報銷、普通門診報銷四項醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在5%左右。
第十九條 本實施辦法實施后，6個月內(nèi)參保繳費的，不設(shè)等待期;7個月至1年內(nèi)參保繳費的，設(shè)3個月等待期;1年以后參保繳費的和斷保后又續(xù)保的，設(shè)6個月等待期。等待期從繳費之日起計算，等待期期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。等待期期滿后，按本實施辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。原參加了我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險連續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，不設(shè)等待期，參保年限可連續(xù)計算為城鄉(xiāng)居民參保年限。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院醫(yī)療費用、門診大病、門診特殊疾病、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用。藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理，住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序、醫(yī)療費用結(jié)算辦法按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)確定，住院醫(yī)療費實行起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報銷，并受最高支付限額控制，參保城鄉(xiāng)居民住院所發(fā)生的'起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。各級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及個人不同繳費標(biāo)準(zhǔn)每參保年度的最高支付限額如下表：
起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和每參保年度最高支付限額表
第二十二條 為了解決參保人員因病致貧、因病返貧的問題，消除因疾病對群眾生活造成巨大壓力，在實行醫(yī)療保險制度的同時，建立大病醫(yī)療補助和救助制度，對大病患者予以補助和救助，具體辦法另行制定。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第二十三條 參保城鄉(xiāng)居民的門診大病、門診特殊疾病、普通門診就醫(yī)治療和報銷，按相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行(具體管理辦法另行制定)。
第二十四條 參保城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付;應(yīng)由基金支付的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)于每月月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，報市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核支。
第二十五條 參保城鄉(xiāng)居民因急診、緊急搶救在就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，家屬應(yīng)在入院后48小時內(nèi)(節(jié)假日順延)告知所屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。未告知城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十六條 參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，須在所屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十七條 參保城鄉(xiāng)居民外出期間發(fā)生急診住院治療的，須在入院后48小時內(nèi)(節(jié)假日順延)告知所屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。未告知所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條 參保城鄉(xiāng)居民因急診、緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的、參保城鄉(xiāng)居民外出期間發(fā)生急診住院治療的、參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的和長期在外地居住探親等人員的醫(yī)療費用，出院后攜帶醫(yī)保證卡、身份證、住院發(fā)票、費用明細(xì)單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第六章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，不認(rèn)真履行與所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期整改。拒不整改的，由市人力資源和社會保障局取消其定點資格。
第三十條 參保城鄉(xiāng)居民或定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以非法手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的，由有關(guān)部門按規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責(zé)任。
第三十一條 市、縣區(qū)財政補助資金列入同級財政預(yù)算，按參保人數(shù)、類別計算并及時劃轉(zhuǎn)到市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦處城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入帳戶�？h區(qū)未按時足額劃轉(zhuǎn)的由市財政在轉(zhuǎn)移支付中扣除。
第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨建帳，�？顚Ｓ�，確保基金安全。監(jiān)察、審計、財政、人力資源和社會保障部門要加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況的監(jiān)督、檢查。
第七章 附 則
第三十三條 本辦法自2012 年12月1日起施行，有效期五年。
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