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河源城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
河源城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和省府辦公廳《廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案》(粵府辦〔2012〕19號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是由指政府組織、引導(dǎo)、支持，多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主，以大病保險(xiǎn)、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助為補(bǔ)充，以戶為單位自愿參加的基本醫(yī)療保障制度。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤、屬地管理，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，統(tǒng)一政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施范圍和對象，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外，具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、符合條件的非本市戶籍在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民)。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且按本辦法規(guī)定繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱“參保人”。
第五條 各級(jí)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)委做好宣傳發(fā)動(dòng)和參保繳費(fèi)工作，落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制以及經(jīng)費(fèi)。
市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障局主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本辦法組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。
各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合辦公室更名為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室，并與人力資源社會(huì)保障事務(wù)所合署辦公。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢踩�、有效運(yùn)行提供基本保障。
發(fā)展改革、教育、公安、監(jiān)察、民政、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、殘聯(lián)、地稅等部門，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不設(shè)個(gè)人賬戶，主要用于支付參保人符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱“三個(gè)目錄”)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：
(一)參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。
(三)利息收入。
(四)社會(huì)捐贈(zèng)。
(五)其他合法收入。
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。
(一)個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置2個(gè)檔次，參保家庭可根據(jù)自身實(shí)際進(jìn)行選擇，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的家庭成員按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為A檔：每人每年50元;B檔：每人每年120元。
(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)大學(xué)生、中職技校學(xué)生和符合條件的在本市就讀的異地務(wù)工人員子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財(cái)政補(bǔ)助資金按照學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。具體按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 鼓勵(lì)有條件的村(居)集體經(jīng)濟(jì)組織，對本村(居)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度。每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民次年醫(yī)保年度繳費(fèi)期，參保人應(yīng)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。城鄉(xiāng)居民原則上以戶為單位進(jìn)行參保繳費(fèi)。
(一)農(nóng)村居民繳費(fèi)。由村委會(huì)具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，并統(tǒng)一建立參保登記花名冊。村委會(huì)將本村收繳的醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)刂付ǖ膶Ｓ觅~戶，并將參保登記花名冊和存款單據(jù)報(bào)送戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將參保人員資料錄入信息數(shù)據(jù)庫。
(二)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。居委會(huì)統(tǒng)一登記、造冊，代收醫(yī)保費(fèi)后，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將參保人員資料錄入信息數(shù)據(jù)庫。也可由居民直接到所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將參保人員的資料錄入信息數(shù)據(jù)庫。
(三)在校學(xué)生繳費(fèi)。由學(xué)校(含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu))統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊，并由學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。
(四)特殊人群繳費(fèi)。低保對象、重度殘疾(二級(jí)以上)的殘疾人員、低收入家庭(指由市、縣區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭)中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其個(gè)人繳費(fèi)由政府按B檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定;財(cái)政部門根據(jù)核對后的名冊和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入縣區(qū)社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。由市財(cái)政資助參保的補(bǔ)助資金按市區(qū)統(tǒng)籌規(guī)定劃入市社保局源城分局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)購。票據(jù)使用完畢后，由縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。
第十二條 除新生兒、新落戶居民、非本市戶籍新入學(xué)或者從市外新轉(zhuǎn)入本市的在校生、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員外，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度辦理參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。
第十三條 繳費(fèi)期結(jié)束后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、征收機(jī)構(gòu)委托商業(yè)銀行收繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)全部劃入當(dāng)?shù)刎?cái)政所，報(bào)縣區(qū)社保局核對無誤后，再由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)財(cái)政所轉(zhuǎn)入縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。
第十四條 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度財(cái)政預(yù)算安排。市、縣區(qū)財(cái)政每年根據(jù)核定的參保人數(shù)，于9月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金劃入縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。
第十五條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬苻D(zhuǎn)金制度。縣區(qū)財(cái)政部門在本辦法實(shí)施當(dāng)月按上年度基金月均支付額的2倍計(jì)算周轉(zhuǎn)金并撥付社保局支出戶，確保醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。
第十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。
(一)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛。糜诜婪冻青l(xiāng)居民醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑解決縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹑笨�。
(二)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金規(guī)模保持在當(dāng)年籌資總額的9%。各縣區(qū)每年按照市下達(dá)的任務(wù)于11月底前將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金上繳市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
(三)縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，在歷年結(jié)余基金中支付，歷年結(jié)余不足支付的，按下列辦法調(diào)劑解決：
每年市向各縣區(qū)下達(dá)擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)。完成當(dāng)年擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)，缺口資金由縣區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)30%，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金負(fù)擔(dān)70%;未完成當(dāng)年擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)，缺口資金由縣區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)90%，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金負(fù)擔(dān)10%。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足時(shí)，由市財(cái)政安排解決。
第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。
(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))是對參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц逗笮鑲�(gè)人負(fù)擔(dān)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱個(gè)人自付費(fèi)用)給予再補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>
(二)大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，按每人每年一定的標(biāo)準(zhǔn)籌集，從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中撥轉(zhuǎn)，原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖氲�5%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)每年測算一次。
(三)市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)大病保險(xiǎn)服務(wù)需求，按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號(hào))規(guī)定，依法確定全市統(tǒng)一的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照承保協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金管理、辦理承保手續(xù)、理賠支付，組建充足的監(jiān)管隊(duì)伍，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、核算，�？顚Ｓ�，并按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，實(shí)現(xiàn)保值增值，任何單位和個(gè)人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑諊摇⑹〉挠嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)部門依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。
第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺捌淅从嘘P(guān)規(guī)定免征稅費(fèi)。
第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十一條 參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)期結(jié)束后，符合計(jì)劃生育政策出生的新生兒出生時(shí)其母親已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；虺擎�(zhèn)職工醫(yī)保的，新生兒在出生年度內(nèi)按本辦法第二十二條A檔標(biāo)準(zhǔn)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新落戶居民、非本市戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員自參保繳費(fèi)后的次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
未按規(guī)定繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十二條 參保人實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生的符合“三大目錄”且超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定負(fù)擔(dān)。
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院250元、二級(jí)醫(yī)院350元、三級(jí)醫(yī)院500元，市外醫(yī)院1000元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤謩e為：
A檔：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院75%、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院50%，市外醫(yī)院50%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
B檔：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65%，市外醫(yī)院60%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。
未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的.，基金支付比例相應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
(二)五保供養(yǎng)對象在縣區(qū)內(nèi)住院免付住院起付金，住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年最高支付限額(含特定病種門診補(bǔ)助)按照參保人繳費(fèi)檔次確定。繳費(fèi)檔次為A檔的，年度累計(jì)最高支付限額為18萬元。繳費(fèi)檔次為B檔的，年度累計(jì)最高支付限額為23萬元。
第二十三條 全面建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年結(jié)余基金中提取，歷年結(jié)余基金不足的從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�，參保人個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
參保人可在經(jīng)審核確定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照就近原則自主選擇一家作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以家庭為單位申報(bào)，并向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，一個(gè)年度之內(nèi)不得變更。次年不作調(diào)整的，不需重復(fù)申報(bào)。非本人選定的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(按規(guī)定轉(zhuǎn)診的除外)。
參保人發(fā)生的門診定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用(含一般診療費(fèi))，按50%的報(bào)銷比例報(bào)銷(其中一般診療費(fèi)按70%的比例報(bào)銷)，由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付;因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院就診的普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為：二級(jí)醫(yī)院30%，三級(jí)醫(yī)院20%，由轉(zhuǎn)出門診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷。參保人自行到二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院就診的，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額為350元/人·年。
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、總量控制、合理布局、方便就醫(yī)”的原則，由人力資源社會(huì)保障部門審核確定。村(居)衛(wèi)生站和學(xué)校醫(yī)務(wù)所(室),可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院和學(xué)校向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)核定為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村(居)民和學(xué)生可集中統(tǒng)一選定所屬村(居)衛(wèi)生站和學(xué)校醫(yī)務(wù)所(室)為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、三級(jí)醫(yī)院所屬門診部，按一級(jí)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定收費(fèi)的可申請審定為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種制度。
(一)特定病種范圍。
1.高血壓病(Ⅱ期及以上);2.冠心病;3.慢性心功能不全Ⅱ級(jí)以上;4.肝硬化(失代償期);5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期);6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;7.肺結(jié)核(活動(dòng)期);8.慢性腎功能衰竭(尿毒癥期及透析治療);9.器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;11.重癥糖尿病;12.惡性腫瘤;13.珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);14.再生障礙性貧血;15.血友病;16.中風(fēng)后遺癥;17.帕金森病;18.系統(tǒng)紅斑狼瘡;19.精神障礙性病癥包括強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙(須在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸩庞枰灾Ц�)。
(二)門診特定病種申請登記。
由參保人填寫《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診申請表》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(醫(yī)務(wù)科蓋章)等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。
(三)門診特定病種待遇支付。
門診特定病種的支付比例和年度累計(jì)限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
參保人同時(shí)符合2個(gè)以上門診特定病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不得同時(shí)享受2個(gè)病種的限額。門診特定病種費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受門診特定病種醫(yī)保待遇。
第二十五條 下列項(xiàng)目可享受一次性補(bǔ)助：
(一)符合計(jì)劃生育政策分娩的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，自然分娩補(bǔ)助800元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2000元。分娩同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補(bǔ)助后仍可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療費(fèi)用順產(chǎn)超過5000元、剖宮產(chǎn)超過10000元以上部分，符合規(guī)定的進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付。
(二)接受狂犬疫苗注射的，補(bǔ)助100元;注射狂犬免疫球蛋白的，按門診統(tǒng)籌規(guī)定報(bào)銷。
上述實(shí)際費(fèi)用額低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用額支付，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付。一次性補(bǔ)助金額列入本人醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額內(nèi)。
第二十六條 參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后，個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過1萬元小于2萬元(含2萬元)部分，由大病保險(xiǎn)按40%比例補(bǔ)償;超過2萬元小于5萬元(含5萬元)部分，由大病保險(xiǎn)按45%比例補(bǔ)償;超過5萬元小于10萬元(含10萬元)部分，由大病保險(xiǎn)按50%比例補(bǔ)償;10萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)按60%比例補(bǔ)償。年度補(bǔ)償累計(jì)最高限額為我市上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。
第二十七條 參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。
第二十八條 參保人因就業(yè)等原因參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
(四)在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
(五)國家、省、市規(guī)定不得由醫(yī)�；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。
第四章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算;屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜�，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。特殊情況(如因信息系統(tǒng)原因、通信中斷、個(gè)人信息缺失等)下，基本醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，由參保人墊付后，到參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第三十一條 參保人因轉(zhuǎn)院或在異地居住、探親等原因在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的治療費(fèi)用，由個(gè)人先墊付現(xiàn)金，出院后持疾病診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)收據(jù)的原件及其他相關(guān)資料，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第三十二條 各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算辦法，由市社保局制定報(bào)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十三條 普通門診費(fèi)用(含一般診療費(fèi))由各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、學(xué)校普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式結(jié)算。村(居)衛(wèi)生站由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院包干結(jié)算。
(一)定額包干：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一個(gè)年度參保人選定該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)的普通門診基金和一般診療費(fèi)總額(普通門診按每人每年50元，一般診療費(fèi)按每人每年7元包干使用)，作為該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度定額包干費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以不超過80%的比例按月預(yù)撥。
(二)年度結(jié)算：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于80%且不超過定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額的80%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20%留作統(tǒng)籌基金;全年定額包干費(fèi)用使用率低于80%的，結(jié)余額的20%補(bǔ)償給普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，80%留作統(tǒng)籌基金。
(三)超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
(四)參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用和一般診療費(fèi)直接與指定就診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其中個(gè)人支付部分由參保人用現(xiàn)金支付;普通門診基金支付部分，由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第五章 規(guī)范管理
第三十四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)行社會(huì)保障卡管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理。建立內(nèi)部審計(jì)稽查制度，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支、運(yùn)行情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、參保人就醫(yī)管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫(yī)療費(fèi)用支付范圍管理、用藥管理依照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并為參保人提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單;凡使用醫(yī)保規(guī)定范圍外的治療時(shí)，要征得參保人或其家屬同意。
第三十七條 人力資源社會(huì)保障局、社保局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室在檢查城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)該予以配合。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按有關(guān)要求與市社保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，確保就醫(yī)及結(jié)算的信息及時(shí)、準(zhǔn)確和完整。
第三十九條 各級(jí)社保局根據(jù)管理服務(wù)的需要，應(yīng)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第四十條 加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)公共服務(wù)平臺(tái)和經(jīng)辦能力建設(shè)，配備所需專業(yè)人員，為參保人提供方便快捷服務(wù)。
第四十一條 各級(jí)政府應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行情況，及時(shí)解決存在問題，對醫(yī)保基金的管理、使用和貫徹醫(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)調(diào)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度順利實(shí)施和平穩(wěn)運(yùn)行。
第六章法律責(zé)任
第四十二條 任何組織或個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。
第四十四條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理：
(一)未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的;
(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;
(五)有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第四十六條 隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，按有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章附 則
第四十七條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。
第四十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算安排。
第四十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市發(fā)展改革局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第五十條 本辦法實(shí)施后，原各縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金歷年結(jié)余額，由各縣區(qū)財(cái)政局在1個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)入轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶;全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余額，由市人力資源社會(huì)保障局提供各縣區(qū)基金歷年結(jié)余情況，經(jīng)確認(rèn)后市財(cái)政局在1個(gè)月內(nèi)分別轉(zhuǎn)入各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶，與各縣區(qū)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十一條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期5年。各縣區(qū)可依據(jù)本地實(shí)際制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則�！逗釉词谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(河府〔2008〕76號(hào))和《河源市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》(河勞社〔2009〕75號(hào))等文件同時(shí)廢止;此前我市出臺(tái)的涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)(2013年度已繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策享受待遇至2014年6月30日)。
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