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常德城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家、省、市規(guī)定的其他人員。今天我們就一起來看看常德城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度吧!
常德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》(湘政發(fā)〔2016〕29號)等文件精神，為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
(一)堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù);
(二)堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;
(三)堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合;
(四)堅持權(quán)利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;
(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第三條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。
第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家、省、市規(guī)定的其他人員。
第五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行“七統(tǒng)一分”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和業(yè)務分級經(jīng)辦。
第二章組織機構(gòu)與職責
第六條各區(qū)縣市人民政府(管委會)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責任主體，負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的區(qū)縣市可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。
第七條市人力資源社會保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關(guān)政策的制定，負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理。
各區(qū)縣市人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導經(jīng)辦機構(gòu)做好業(yè)務經(jīng)辦工作。
第八條市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作進行管理和指導;負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實;負責規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦程序;負責中央、省、市補助資金分配數(shù)據(jù)的核實;負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務培訓。
各區(qū)縣市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理和經(jīng)辦服務，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策;負責確認轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，并按協(xié)議實施管理;負責城鄉(xiāng)居民參保信息管理、醫(yī)療證(卡) 發(fā)放和相關(guān)信息統(tǒng)計上報;參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)管理。
第九條財政部門負責補助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬M行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整;配合人力資源社會保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險調(diào)劑機制;負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設費用、運行資金等列入同級政府財政預算。
第十條編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計生、審計等相關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第三章參保與籌資
第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持和資助。
第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制，城鄉(xiāng)居民每年按國家規(guī)定標準繳納個人繳費部分。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，除本辦法第十三條第(三)、(四)、(五)項規(guī)定人員外，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參�；蚶m(xù)保手續(xù)的，不予補辦。
第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保繳費方式如下：
(一)本市戶籍城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶口簿》到戶籍所在地居(村)委會辦理繳費手續(xù);非本市戶籍常住人口(在校大中專學生除外)另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的未參保證明，到常居地的居(村)委會辦理繳費手續(xù);在校大中專學生以學校為單位，到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
(二)特困供養(yǎng)人員(農(nóng)村“五保戶”、城市“三無”人員)、城鄉(xiāng)低保戶中喪失勞動能力的重殘人員、需長期維持院外治療的重病人員、百歲老人和計劃生育特殊家庭扶助對象的個人繳費部分由區(qū)縣市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和計劃生育特殊家庭扶助專項資金全額資助。其他城鄉(xiāng)最低生活保障對象、殘疾人員和已建檔立卡未脫貧的貧困人口個人繳費部分的補貼標準，由區(qū)縣市人民政府(管委會)根據(jù)實際情況確定。
(三)新生兒在取得本市戶籍后，到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納參保費用。鼓勵城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。
(四)因戶籍變動等客觀因素未能在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內(nèi)到戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參保，按當年度籌資標準一次性足額繳納參保費用。60天內(nèi)未辦理的不再辦理參保繳費手續(xù)。
(五)當年退役軍人應及時到戶籍所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應按規(guī)定及時、足額撥付到位。
第十五條參保與籌資所需工作經(jīng)費由同級人民政府(管委會)給予保障。
第四章基金管理
第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩梢韵滤牟糠纸M成：
(一)城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他渠道籌集資金。
第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息依法免征稅、費。基金存儲依法享受優(yōu)惠利率。
第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭斦䦟�、收入戶和支出戶只能在各區(qū)縣市財政和人力資源社會保障部門共同認定的商業(yè)銀行各開設一個賬戶。財政專戶由財政部門管理，收入戶和支出戶由經(jīng)辦機構(gòu)管理。
第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩糜谥Ц夺t(yī)保待遇、提取風險調(diào)劑金、籌集大病保險基金。各縣級統(tǒng)籌區(qū)按當年籌資總額的5%的`比例上繳市級風險調(diào)劑金，風險調(diào)劑金管理辦法另行確定。大病保險基金按當年籌資總額的5%左右的比例提取。
第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，區(qū)縣市人民政府(管委會)應當進行兜底。符合申請風險調(diào)劑金條件的，可按照風險調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條城鄉(xiāng)居民參保繳費后，從次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。提前參保和出生28天以內(nèi)參保的新生兒，自出生之日起享受醫(yī)保待遇;出生28天以后參保的新生兒，從繳費的下月起享受醫(yī)保待遇。因戶籍變動等客觀因素導致未能及時參保的，從繳費的下月起享受醫(yī)保待遇。當年退役軍人從參保之日起享受醫(yī)保待遇。
第二十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保人員支付下列費用：
(一)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用;
(二)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用;
(三)購買城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害等商業(yè)保險的費用;
(四)生育醫(yī)療費用補助;
(五)符合國家政策和省、市人民政府規(guī)定的其他情形。
第二十三條參保人員在本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：
(一)住院起付線標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務中心為200元;二級醫(yī)院為500元;三級醫(yī)院為1000元。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)每次住院均需支付起付標準。
建立住院起付線標準動態(tài)調(diào)整機制，由市人力資源社會保障部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行狀況確定。
(二)住院醫(yī)療費用報銷比例和最高支付限額標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務中心報銷90%;二級醫(yī)院報銷70%;三級醫(yī)院報銷60%。一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高可將20萬元醫(yī)療費用納入報銷范圍。
區(qū)縣市三級醫(yī)院按二、三類標準收費的，起付線和報銷比例參照二級醫(yī)院標準執(zhí)行。
(三)因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費與住院醫(yī)療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(四)參保居民跨年度住院的，以入院時間為準，享受當年醫(yī)療保險待遇。
第二十四條住院醫(yī)療費用支付其他情形：
(一)參保人員在本省省級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按上級相關(guān)規(guī)定報銷。
(二)因外出務工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，比照本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)標準予以報銷。
(三)未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者除外)，住院醫(yī)療費用報銷比例相應降低15個百分點。
(四)除急診搶救情形外，在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應當在入院治療3個工作日內(nèi)報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，比照本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)標準予以報銷。
第二十五條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和特殊門診醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。具體實施辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十六條完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參�；颊咧卮蠹膊”Ｕ纤�，具體按照《常德市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》(常政辦發(fā)〔2016〕8號)執(zhí)行，市人力資源社會保障部門可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況適時調(diào)整。
第二十七條將無責任方的意外傷害納入基本醫(yī)療和大病保險保障范圍，具體辦法另行確定。
第二十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘⒈Ｈ藛T符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用給予補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。
第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。
第三十條參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)依照有關(guān)法律規(guī)定應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的;
(五)國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。
第三十一條強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由相關(guān)部門及時落實救助政策。
第六章醫(yī)療服務管理
第三十二條制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。
第三十三條執(zhí)行分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。引導參保居民養(yǎng)成“小病不出鄉(xiāng)(社區(qū))、大病不出縣(二級)、疑難雜癥在三級醫(yī)院”的就醫(yī)習慣。
第三十四條全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付為補充的復合式支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第七章經(jīng)辦能力建設
第三十五條各區(qū)縣市人民政府(管委會)要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，足額安排工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。
第三十六條市、縣兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。
第三十七條按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，建立健全覆蓋全市城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡。建立統(tǒng)一的參保人員、醫(yī)療信息、醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)庫，并健全運行規(guī)范。
通過業(yè)務專網(wǎng)實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)對接，統(tǒng)籌推進各級社會保障平臺信息網(wǎng)絡建設。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用，做好與城鄉(xiāng)居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。
第八章監(jiān)督管理
第三十八條人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定期公示制度，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況，保證參保人員的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
第三十九條市人民政府和各區(qū)縣市人民政府(管委會)成立由相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。
第四十條切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險制度政策有關(guān)規(guī)定的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。
第九章附則
第四十一條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由區(qū)縣市人民政府(管委會)綜合協(xié)調(diào)解決。
第四十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)上級政策規(guī)定研究制定。
第四十三條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十四條本辦法自2017年1月1日起施行，《常德市人民政府關(guān)于印發(fā)〈常德市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(常政發(fā)〔2007〕18號)、《常德市人民政府關(guān)于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見》(常政發(fā)〔2007〕20號)同時廢止。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2016年12月31日止。
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