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秦皇島城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
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秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章總則
第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)[2016]3號(hào))、河北省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政發(fā)[2016]20號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條2017年1月1日起全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制。
第四條以下人員參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本辦法執(zhí)行：具有我市城鄉(xiāng)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;已取得居住證非本市戶籍的居民;常年在本市城鄉(xiāng)就學(xué)的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、入托的學(xué)齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等院校在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)。
第五條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入政府目標(biāo)考核，各縣(區(qū))政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保參保率達(dá)到95%以上。
第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。
第八條人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照法律、法規(guī)和國家相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)監(jiān)督管理工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;負(fù)責(zé)落實(shí)配套資金，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。
審計(jì)部門按計(jì)劃對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施審計(jì)。
衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。
民政部門負(fù)責(zé)提供五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人的數(shù)據(jù)信息并配合相關(guān)工作。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)提供重度殘疾人的數(shù)據(jù)信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。
公安部門負(fù)責(zé)提供參保居民戶籍信息。
教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保宣傳、登記、繳費(fèi)及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府或街道辦事處負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、信息錄入、社會(huì)保障卡采集和發(fā)放、政策宣傳、咨詢服務(wù)等工作。
駐秦高校統(tǒng)一組織大學(xué)生參保登記和繳費(fèi)，并負(fù)責(zé)校內(nèi)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。
保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。
受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡稱保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))應(yīng)在縣(區(qū))設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體經(jīng)辦工作。
第二章基金籌集
第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下統(tǒng)稱基金)構(gòu)成。
(一)參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級政府的補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助的資金;
(四)基金的利息收入;
(五)其他應(yīng)納入的資金。
第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第十一條2017年城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)助按當(dāng)年公布標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)級次的政府間支出責(zé)任劃分分別負(fù)擔(dān)。
第十二條五保供養(yǎng)對象、低保對象、重度殘疾人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，給予全額補(bǔ)助，低收入家庭60周歲以上的老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分，按60%給予資助，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道解決。
第三章參保登記
第十三條同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應(yīng)全部參保。
第十四條符合參保條件的城鄉(xiāng)居民分別到戶籍所在地(居住證人員在居住地)居委會(huì)、村委會(huì)辦理參保登記。居委會(huì)及村委會(huì)將參保信息匯總后上報(bào)街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府，街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府將匯總信息統(tǒng)一上報(bào)到縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十五條城鄉(xiāng)居民參保登記時(shí)需提供以下材料。
(一)本市戶籍提供參保人身份證，戶口簿首頁、本人頁。
(二)非本市戶籍提供參保人身份證、居住證。
(三)在本市入托的學(xué)齡前兒童須提供幼兒園出具的入托證明。
第十六條在校學(xué)生(含大學(xué)生)以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度。
第十七條新生兒參保須攜帶戶口簿原件和復(fù)印件，自出生之日起90日內(nèi)到戶籍所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超出90日不予辦理。
第十八條復(fù)轉(zhuǎn)軍人須提供復(fù)轉(zhuǎn)相關(guān)證明、身份證、戶口簿原件和復(fù)印件，在復(fù)轉(zhuǎn)后90日內(nèi)到戶籍所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，從復(fù)轉(zhuǎn)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超出90日不予辦理。
第十九條參保居民因參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)、入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出、死亡等情況或個(gè)人主觀上不愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)攜帶身份證、社會(huì)保障卡、死亡證明等，于每年12月10日前辦理終止參保手續(xù)。
第二十條由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須先辦理原保險(xiǎn)的終止參保手續(xù)，再按有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的，由基金按規(guī)定支付。
第二十一條由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須先辦理原保險(xiǎn)的終止參保手續(xù)，并在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳期內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，下一年度享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四章參保繳費(fèi)
第二十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度。參保居民于每年的9月1日至12月20日進(jìn)行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不予辦理。
第二十三條在校學(xué)生(含大學(xué)生)于每年的9月至10月由所在學(xué)校統(tǒng)一代收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將參保登記信息報(bào)所在縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十四條縣(區(qū))民政部門按照參保登記的要求，于每年7月底前將享受全額資助的五保供養(yǎng)對象、低保對象、重度殘疾人和受部分資助的低收入家庭60周歲以上的老年人人員名單提供給縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照民政部門提供的名單，將未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受全額補(bǔ)助的人員，進(jìn)行參保登記。
第二十五條參保居民可采用銀行網(wǎng)點(diǎn)、社會(huì)保障卡代扣、村委會(huì)統(tǒng)一收取等多種方式繳費(fèi)。
(一)采用銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)方式的參保居民，持戶口簿、身份證、社會(huì)保障卡等任意一種證件在征繳期內(nèi)到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)采用社會(huì)保障卡代扣方式繳費(fèi)的參保居民，須與銀行簽訂《代繳合同》，于每年12月10日前將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額存入社會(huì)保障卡銀行帳戶。
(三)采用村委會(huì)統(tǒng)一收取方式的參保居民，持戶口簿、身份證在征繳期內(nèi)到村委會(huì)繳納。
第二十六條在年度征繳期內(nèi)因個(gè)人原因需要辦理終止參保的，已繳納的下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以退還，年度征繳期結(jié)束后不再退還。
第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十七條合并現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二十八條符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按甲、乙分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計(jì)入基金支付范圍。一次性物品基金支付比例按照第三十二條第六項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條基金主要用于支付門診包干費(fèi)用、一般診療費(fèi)補(bǔ)助、門診慢性病費(fèi)用、住院費(fèi)用、購買大病保險(xiǎn)費(fèi)用及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費(fèi)用。
第三十條參保居民待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日;大學(xué)生待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年8月31日。
第三十一條門診醫(yī)療待遇。
(一)門診包干待遇。
門診包干費(fèi)用按每人每年(學(xué)年)50元的標(biāo)準(zhǔn)從基金中提取。
大學(xué)生門診包干費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付各高校(高校醫(yī)務(wù)室)包干使用。高校要制定大學(xué)生門診包干費(fèi)用管理辦法，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，要保障門診包干資金收支平衡。
其他居民門診包干費(fèi)用，主要用于支付參保居民在定點(diǎn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診費(fèi)用。年終不清零，可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承。
(二)一般診療費(fèi)補(bǔ)助。
實(shí)行藥品零差率的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助政策。一般診療費(fèi)包括：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)(輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi))、藥事服務(wù)費(fèi)�；鸢凑彰咳舜�/療程(3天)8元給予補(bǔ)助，每人每年限報(bào)2次。
(三)門診慢性病醫(yī)療待遇。
我市參保居民門診慢性病共三大類23種:
第一類：高血壓Ⅲ級高危及以上、風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性病毒性肝炎(中、重度)、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
第二類：帕金森病、癲癇病。
第三類：惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、器官移植(限腎、肝、心臟移植術(shù)后)、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病。
第一、二類門診慢性病實(shí)行限額管理。第一類門診慢性病范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元;第二類門診慢性病范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。
參保居民同時(shí)患有第一、二類門診慢性病的，每人每年最高支付限額2400元。
第三類門診慢性病醫(yī)療待遇按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)最高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
尿毒癥患者血液透析費(fèi)用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費(fèi)用(包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水、透析護(hù)理包等)實(shí)行限價(jià)管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號(hào)不同確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，市內(nèi)綜合性三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350-450元/次，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350-430元/次計(jì)入基金支付范圍。
腹膜透析液限價(jià)42元/袋(含碘伏帽1個(gè))，每日不超過8000ml，超額費(fèi)用基金不予支付。
(四)符合我市“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的，基金按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
(五)苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)，到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產(chǎn))及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計(jì)最高限額75000元。
第三十二條住院醫(yī)療待遇。
(一)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔(dān)。
(二)政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元;一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元;市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4000元。
(三)政策范圍內(nèi)基金支付比例：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心85%，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
(四)重性精神病急性期(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病)醫(yī)療待遇：符合條件的參保居民到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每人每年享受1次按床日付費(fèi)結(jié)算待遇，住院救治最長時(shí)限為120天。標(biāo)準(zhǔn)如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日;第22-56天：170元/床日;第57-90天：153元/床日;第91-120天：90元/床日�；鸢创踩崭顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付70%，超過床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基金不予支付。
(五)凡符合國家和省、市計(jì)劃生育政策的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)(含側(cè)切、吸引產(chǎn)等)500元，剖宮產(chǎn)1000元。已享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇的不再享受城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇。
(六)診療目錄中部分一次性物品實(shí)行限價(jià)管理，未做出具體限價(jià)的，不得超過實(shí)行限價(jià)管理的最高限價(jià)。
參保居民使用一次性物品單件(個(gè)、支、套等)價(jià)格低于30元，按實(shí)際價(jià)格(有限價(jià)的不高于限價(jià)價(jià)格)計(jì)入基金支付范圍;單件(個(gè)、支、套等)價(jià)格超過30元低于5000元，按實(shí)際價(jià)格(有限價(jià)的不高于限價(jià)價(jià)格)的65%計(jì)入基金支付范圍，最低不低于30元;單件(個(gè)、支、套等)價(jià)格超過5000元的，按實(shí)際價(jià)格(有限價(jià)的不高于限價(jià)價(jià)格)的50%計(jì)入基金支付范圍，最低不低于3250元。
第三十三條在一個(gè)待遇享受期內(nèi)各項(xiàng)基金支出合并計(jì)算，每人每年(學(xué)年)基金最高支付限額為150000元。
第三十四條參保居民市內(nèi)轉(zhuǎn)院(3日內(nèi))、市外轉(zhuǎn)院(15日內(nèi))負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
參保居民因患惡性腫瘤放、化療住院治療的，在自然年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時(shí)間確定其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個(gè)待遇享受期結(jié)束時(shí)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用按不同參保年度分別計(jì)算。
第六章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第三十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門確定。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。
第三十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立全市統(tǒng)一、市級集中的資源數(shù)據(jù)庫和信息管理系統(tǒng)，依托社會(huì)保障卡實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算;建立覆蓋城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善HIS系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)現(xiàn)參保居民在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥“一卡通”。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理部門，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第三十九條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療真實(shí)性、治療規(guī)范性和費(fèi)用合理性的審核;參保居民市外就醫(yī)稽查;手工結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷等工作。
第四十條參保居民在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動(dòng)出示社會(huì)保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的`，應(yīng)在入院3日內(nèi)使用社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)。
參保居民因意外傷害需住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，符合政策規(guī)定的，統(tǒng)籌基金予以支付。
第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)患者身份，必須做到人、卡相符，并及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保居民就醫(yī)相關(guān)信息。無故3日內(nèi)未及時(shí)上傳信息的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時(shí)，首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3日內(nèi)報(bào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，否則基金不予支付。
第四十三條參保居民需轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)由二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表》，科主任簽署意見，醫(yī)保科審核蓋章，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案后，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一審批。
參保居民因病情危急需先行轉(zhuǎn)院的，由接診醫(yī)院開具診斷證明或入院證明，按實(shí)際情況注明“急、危、重”字樣，并在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)需復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表復(fù)印件、診斷書或出院小結(jié)直接到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。癌癥放化療的參�；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表放化療期間有效。
第四十四條在異地長期居住的參保居民，由本人申請，填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員就醫(yī)審批表》，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第四十五條已辦理異地安置的參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十六條未經(jīng)批準(zhǔn)到參保地以外或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。因在異地探親、旅游、度假等期間，突發(fā)疾病或因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，提供相關(guān)證明，經(jīng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后，符合規(guī)定的基金予以支付。
第四十七條大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假日、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地患病需要住院治療的，應(yīng)到戶籍或?qū)嵙?xí)單位所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
第四十八條參保居民申報(bào)門診慢性病時(shí)，填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)審批表》。
第一、二類門診慢性病患者提供相關(guān)資料由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站于每年11月份報(bào)縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定合格后，次年1月1日起享受待遇。
第三類門診慢性病每月評審一次，患者提供相關(guān)資料報(bào)縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定合格后，評審當(dāng)月享受待遇。
已取得《門診慢性病醫(yī)療證》的參保居民，每人最多不超過兩個(gè)病種，選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，原則上每個(gè)自然年度內(nèi)可變更一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
門診慢性病和門診包干待遇不能同時(shí)享受，取得《門診慢性病醫(yī)療證》的參保居民，不再享受門診包干待遇。
第四十九條苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)、重性精神病急性期患者，應(yīng)由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具診斷證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第五十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在國外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;
(五)打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等;
(六)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第五十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保居民持社會(huì)保障卡在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
第五十二條參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自然月份結(jié)算基金應(yīng)支付的部分。
第五十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月初提出結(jié)算申請，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將結(jié)算信息初審后報(bào)所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)各縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后通過醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)生成結(jié)算信息，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)無誤后，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將月結(jié)算明細(xì)表匯總報(bào)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算款項(xiàng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付基金。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診包干費(fèi)用和一般診療費(fèi)補(bǔ)助的審核、匯總、上報(bào)、支付工作。
第五十四條大學(xué)生門診包干費(fèi)由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年11月初，按學(xué)年撥付給各高校(高校醫(yī)務(wù)室)。
第五十五條參保居民住院治療現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持社會(huì)保障卡、診斷證明、病歷復(fù)印件、收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)總清單等材料到參保地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。基金應(yīng)支付的部分，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)賬方式對參保居民支付。
第五十六條市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初按照上年度基金手工結(jié)算的月均支出額，撥付給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年末剩余周轉(zhuǎn)金應(yīng)歸還基金財(cái)政專戶。
第五十七條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算匯總表》報(bào)所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將結(jié)算款項(xiàng)撥付給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第八章基金管理
第五十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度�；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第五十九條市、縣(區(qū))分別設(shè)立基金收入戶和財(cái)政專戶。基金支出戶由市級設(shè)立，實(shí)行市級統(tǒng)一管理、撥付使用。
縣(區(qū))基金收入賬戶用于歸集所屬地參保人員個(gè)人繳費(fèi)收入，暫存該賬戶利息。個(gè)人繳費(fèi)收入月末應(yīng)上繳至市級基金收入戶，利息收入月末應(yīng)上繳至同級財(cái)政專戶�？h(區(qū))基金收入戶月末無余額。市級基金收入戶余額月末統(tǒng)一上繳至市級財(cái)政專戶。
縣(區(qū))基金財(cái)政專戶用于歸集所屬地參保人員各級財(cái)政補(bǔ)助資金，資助個(gè)人繳費(fèi)的醫(yī)療救助資金，該賬戶及同級基金收入戶利息。每季度末，該賬戶余額應(yīng)全部上繳市級財(cái)政專戶，余額清零。
基金支出戶的利息收入月末上繳至市級財(cái)政專戶。
第六十條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，定期將《基金收支結(jié)算情況表》報(bào)送市人力資源社會(huì)保障部門和財(cái)政部門。市人力資源社會(huì)保障行政部門每年組織中介機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算。
第六十一條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金賬戶，用于接收市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)苋氲慕Y(jié)算資金;暫存賬戶利息收入;支付參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算款;不得發(fā)生其他收支業(yè)務(wù)。該賬戶利息劃入市級財(cái)政專戶，余額屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，年末全部上繳市級財(cái)政專戶。
第六十二條通過銀行網(wǎng)點(diǎn)代收和社會(huì)保障卡代扣方式收取的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，在規(guī)定時(shí)限由代收銀行轉(zhuǎn)入所屬縣(區(qū))基金收入戶，月末統(tǒng)一上繳至市級基金收入戶。
第六十三條由村委會(huì)統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，按照規(guī)定時(shí)限存入當(dāng)?shù)刎?cái)政所賬戶，由財(cái)政所帳戶轉(zhuǎn)入所屬縣(區(qū))基金收入戶。
第六十四條為防范基金風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額控制在當(dāng)年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%以內(nèi)。當(dāng)年足額預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，剩余基金不足時(shí)，應(yīng)對基金收支情況進(jìn)行分析預(yù)測，適時(shí)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)和待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，基金缺口由歷年結(jié)余補(bǔ)充，歷年結(jié)余不足的啟用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。
第六十五條實(shí)行基金運(yùn)行年度考核制度。對各縣(區(qū))實(shí)行基金征收總量計(jì)劃控制，確保任務(wù)目標(biāo)完成。
第六十六條鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要在顯著位置設(shè)立公示欄。每月10日前將參保居民門診包干費(fèi)用和一般診療費(fèi)補(bǔ)助實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行公示，公示7天無異議后再行報(bào)送。
第六十七條各高校醫(yī)務(wù)室包干使用的門診醫(yī)療費(fèi)，用于保障參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計(jì)范圍，不得挪用。
第六十八條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由市級財(cái)政部門統(tǒng)籌解決。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與市人力資源社會(huì)保障行政部門簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限原則上不低于3年。
第六十九條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民醫(yī)療費(fèi)用審核，不得任意擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍。
第七十條人力資源社會(huì)保障行政部門每年對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項(xiàng)目進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)立即中止與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。
第九章違規(guī)責(zé)任
第七十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，不得有下列騙取基金支出或者造成基金損失的行為：
(一)允許冒用他人名義就醫(yī);
(二)允許使用基金支付非參保居民的醫(yī)療費(fèi)用或者參保居民按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基金支出;
(四)辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用;
(五)不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保居民提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);
(六)允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;
(七)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用;
(八)違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(九)其他騙取基金支出或者造成基金損失的行為。
第七十二條參保居民應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
(一)在就醫(yī)、購藥時(shí)，主動(dòng)出示社會(huì)保障卡接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證件查驗(yàn)，自覺履行誠信義務(wù);
(二)不得采用冒用他人社會(huì)保障卡就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(三)不得將本人的社會(huì)保障卡出借給他人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。
第七十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令改正;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)、依規(guī)給予處分;給基金造成損失的，依法承擔(dān)責(zé)任;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
摘要：《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第39次常務(wù)會(huì)議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
(一)未依法、依規(guī)履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)職責(zé)的;
(二)克扣或者拒不按時(shí)支付基金的;
(三)丟失或者篡改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄的;
(四)騙取或者協(xié)助他人騙取基金支出的;
(五)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。
第七十四條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令改正;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依紀(jì)、依規(guī)給予處分，給基金造成損失的，依法承擔(dān)責(zé)任;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
(一)未依法履行《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目合作協(xié)議書》相關(guān)內(nèi)容及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)職責(zé)的;
(二)克扣或者拒不按時(shí)支付基金的;
(三)違反規(guī)定泄露參保居民個(gè)人信息的;
(四)丟失或者篡改提供虛假的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)表的;
(五)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為;
(六)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)禁止的其他行為。
第十章附則
第七十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)我市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。
第七十六條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法另行制定。
第七十七條本辦法自2017年1月1日起施行。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
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