秦皇島城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

時間：2023-04-06 06:58:58 醫(yī)療保險我要投稿

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秦皇島城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

　　秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　第一章總則

　　第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)、河北省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政發(fā)[2016]20號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條2017年1月1日起全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

　　第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。建立風險儲備金制度，實行風險預(yù)警控制。

　　第四條以下人員參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照本辦法執(zhí)行：具有我市城鄉(xiāng)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;已取得居住證非本市戶籍的居民;常年在本市城鄉(xiāng)就學(xué)的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、入托的學(xué)齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等院校在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)。

　　第五條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

　　第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入政府目標考核，各縣(區(qū))政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保參保率達到95%以上。

　　第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)具體經(jīng)辦。

　　第八條人力資源社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))按照法律、法規(guī)和國家相關(guān)規(guī)定，負責基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)監(jiān)督管理工作。

　　財政部門負責居民醫(yī)保財政補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;負責落實配套資金，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦所需經(jīng)費列入財政預(yù)算。

　　審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實施審計。

　　衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。

　　民政部門負責提供五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人的數(shù)據(jù)信息并配合相關(guān)工作。

　　殘疾人聯(lián)合會負責提供重度殘疾人的數(shù)據(jù)信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。

　　公安部門負責提供參保居民戶籍信息。

　　教育部門負責在校學(xué)生參保宣傳、登記、繳費及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。

　　鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府或街道辦事處負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費、信息錄入、社會保障卡采集和發(fā)放、政策宣傳、咨詢服務(wù)等工作。

　　駐秦高校統(tǒng)一組織大學(xué)生參保登記和繳費，并負責校內(nèi)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。

　　保險監(jiān)管部門負責對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。

　　受委托的商業(yè)保險機構(gòu)(以下簡稱保險機構(gòu))應(yīng)在縣(區(qū))設(shè)立分支機構(gòu)，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體經(jīng)辦工作。

　　第二章基金籌集

　　第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下統(tǒng)稱基金)構(gòu)成。

　　(一)參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

　　(二)各級政府的補助資金;

　　(三)社會捐助的資金;

　　(四)基金的利息收入;

　　(五)其他應(yīng)納入的資金。

　　第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

　　第十一條2017年城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為150元，各級財政對城鄉(xiāng)居民參保補助按當年公布標準和相應(yīng)級次的政府間支出責任劃分分別負擔。

　　第十二條五保供養(yǎng)對象、低保對象、重度殘疾人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，給予全額補助，低收入家庭60周歲以上的老年人的個人繳費部分，按60%給予資助，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道解決。

　　第三章參保登記

　　第十三條同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應(yīng)全部參保。

　　第十四條符合參保條件的城鄉(xiāng)居民分別到戶籍所在地(居住證人員在居住地)居委會、村委會辦理參保登記。居委會及村委會將參保信息匯總后上報街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府，街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府將匯總信息統(tǒng)一上報到縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第十五條城鄉(xiāng)居民參保登記時需提供以下材料。

　　(一)本市戶籍提供參保人身份證，戶口簿首頁、本人頁。

　　(二)非本市戶籍提供參保人身份證、居住證。

　　(三)在本市入托的學(xué)齡前兒童須提供幼兒園出具的入托證明。

　　第十六條在校學(xué)生(含大學(xué)生)以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度。

　　第十七條新生兒參保須攜帶戶口簿原件和復(fù)印件，自出生之日起90日內(nèi)到戶籍所在地經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇;超出90日不予辦理。

　　第十八條復(fù)轉(zhuǎn)軍人須提供復(fù)轉(zhuǎn)相關(guān)證明、身份證、戶口簿原件和復(fù)印件，在復(fù)轉(zhuǎn)后90日內(nèi)到戶籍所在地經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費，從復(fù)轉(zhuǎn)之日起享受醫(yī)療保險待遇;超出90日不予辦理。

　　第十九條參保居民因參加其他醫(yī)療保險、入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出、死亡等情況或個人主觀上不愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)攜帶身份證、社會保障卡、死亡證明等，于每年12月10日前辦理終止參保手續(xù)。

　　第二十條由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，須先辦理原保險的終止參保手續(xù)，再按有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇前所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的，由基金按規(guī)定支付。

　　第二十一條由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，須先辦理原保險的終止參保手續(xù)，并在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的征繳期內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，下一年度享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　第四章參保繳費

　　第二十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。參保居民于每年的9月1日至12月20日進行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫(yī)療保險費，逾期不予辦理。

　　第二十三條在校學(xué)生(含大學(xué)生)于每年的9月至10月由所在學(xué)校統(tǒng)一代收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，將參保登記信息報所在縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第二十四條縣(區(qū))民政部門按照參保登記的要求，于每年7月底前將享受全額資助的五保供養(yǎng)對象、低保對象、重度殘疾人和受部分資助的低收入家庭60周歲以上的老年人人員名單提供給縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)。

　　經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照民政部門提供的名單，將未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險享受全額補助的人員，進行參保登記。

　　第二十五條參保居民可采用銀行網(wǎng)點、社會保障卡代扣、村委會統(tǒng)一收取等多種方式繳費。

　　(一)采用銀行網(wǎng)點繳費方式的參保居民，持戶口簿、身份證、社會保障卡等任意一種證件在征繳期內(nèi)到指定的銀行網(wǎng)點繳納醫(yī)療保險費。

　　(二)采用社會保障卡代扣方式繳費的參保居民，須與銀行簽訂《代繳合同》，于每年12月10日前將醫(yī)療保險費足額存入社會保障卡銀行帳戶。

　　(三)采用村委會統(tǒng)一收取方式的參保居民，持戶口簿、身份證在征繳期內(nèi)到村委會繳納。

　　第二十六條在年度征繳期內(nèi)因個人原因需要辦理終止參保的，已繳納的下一年度醫(yī)療保險費予以退還，年度征繳期結(jié)束后不再退還。

　　第五章醫(yī)療保險待遇

　　第二十七條合并現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，實行動態(tài)調(diào)整。

　　第二十八條符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用按甲、乙分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計入基金支付范圍。一次性物品基金支付比例按照第三十二條第六項規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條基金主要用于支付門診包干費用、一般診療費補助、門診慢性病費用、住院費用、購買大病保險費用及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費用。

　　第三十條參保居民待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日;大學(xué)生待遇享受期為繳費當年的9月1日至次年8月31日。

　　第三十一條門診醫(yī)療待遇。

　　(一)門診包干待遇。

　　門診包干費用按每人每年(學(xué)年)50元的標準從基金中提取。

　　大學(xué)生門診包干費用，由經(jīng)辦機構(gòu)撥付各高校(高校醫(yī)務(wù)室)包干使用。高校要制定大學(xué)生門診包干費用管理辦法，報經(jīng)辦機構(gòu)備案，要保障門診包干資金收支平衡。

　　其他居民門診包干費用，主要用于支付參保居民在定點鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診費用。年終不清零，可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承。

　　(二)一般診療費補助。

　　實行藥品零差率的定點醫(yī)療機構(gòu)實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費(輸液費，不含藥品費)、藥事服務(wù)費�；鸢凑彰咳舜�/療程(3天)8元給予補助，每人每年限報2次。

　　(三)門診慢性病醫(yī)療待遇。

　　我市參保居民門診慢性病共三大類23種:

　　第一類：高血壓Ⅲ級高危及以上、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性病毒性肝炎(中、重度)、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　第二類：帕金森病、癲癇病。

　　第三類：惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、器官移植(限腎、肝、心臟移植術(shù)后)、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病。

　　第一、二類門診慢性病實行限額管理。第一類門診慢性病范圍內(nèi)的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元;第二類門診慢性病范圍內(nèi)的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。

　　參保居民同時患有第一、二類門診慢性病的，每人每年最高支付限額2400元。

　　第三類門診慢性病醫(yī)療待遇按照住院標準執(zhí)行，一年只負擔一次起付標準，起付標準按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)確定。

　　尿毒癥患者血液透析費用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費用(包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水、透析護理包等)實行限價管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號不同確定收費標準，市內(nèi)綜合性三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)350-450元/次，其他定點醫(yī)療機構(gòu)350-430元/次計入基金支付范圍。

　　腹膜透析液限價42元/袋(含碘伏帽1個)，每日不超過8000ml，超額費用基金不予支付。

　　(四)符合我市“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診復(fù)明手術(shù)的，基金按每例500元的標準給予補助。

　　(五)苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)，到指定定點醫(yī)療機構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產(chǎn))及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費用，不設(shè)起付標準，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。

　　第三十二條住院醫(yī)療待遇。

　　(一)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔。

　　(二)政策范圍內(nèi)起付標準：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元;一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)1500元;市外定點醫(yī)療機構(gòu)4000元。

　　(三)政策范圍內(nèi)基金支付比例：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心85%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)75%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)60%，市外定點醫(yī)療機構(gòu)50%。

　　(四)重性精神病急性期(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病)醫(yī)療待遇：符合條件的參保居民到指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每人每年享受1次按床日付費結(jié)算待遇，住院救治最長時限為120天。標準如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日;第22-56天：170元/床日;第57-90天：153元/床日;第91-120天：90元/床日。基金按床日付費標準支付70%，超過床日付費標準的基金不予支付。

　　(五)凡符合國家和省、市計劃生育政策的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，結(jié)算標準為：順產(chǎn)(含側(cè)切、吸引產(chǎn)等)500元，剖宮產(chǎn)1000元。已享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇的不再享受城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇。

　　(六)診療目錄中部分一次性物品實行限價管理，未做出具體限價的，不得超過實行限價管理的最高限價。

　　參保居民使用一次性物品單件(個、支、套等)價格低于30元，按實際價格(有限價的不高于限價價格)計入基金支付范圍;單件(個、支、套等)價格超過30元低于5000元，按實際價格(有限價的不高于限價價格)的65%計入基金支付范圍，最低不低于30元;單件(個、支、套等)價格超過5000元的，按實際價格(有限價的不高于限價價格)的50%計入基金支付范圍，最低不低于3250元。

　　第三十三條在一個待遇享受期內(nèi)各項基金支出合并計算，每人每年(學(xué)年)基金最高支付限額為150000元。

　　第三十四條參保居民市內(nèi)轉(zhuǎn)院(3日內(nèi))、市外轉(zhuǎn)院(15日內(nèi))負擔一次起付標準，起付標準按高級別定點醫(yī)療機構(gòu)確定。

　　參保居民因患惡性腫瘤放、化療住院治療的，在自然年度內(nèi)負擔一次起付標準。

　　第三十五條參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時間確定其醫(yī)療保險待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個待遇享受期結(jié)束時辦理住院費用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，只負擔一次起付標準，住院費用按不同參保年度分別計算。

　　第六章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

　　第三十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障部門確定。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間按照屬地化管理原則實行協(xié)議管理。

　　第三十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立全市統(tǒng)一、市級集中的資源數(shù)據(jù)庫和信息管理系統(tǒng)，依托社會保障卡實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算;建立覆蓋城鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善HIS系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)管理，實現(xiàn)參保居民在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥“一卡通”。

　　第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立相應(yīng)的管理部門，建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。

　　第三十九條保險機構(gòu)負責定點醫(yī)療機構(gòu)診療真實性、治療規(guī)范性和費用合理性的審核;參保居民市外就醫(yī)稽查;手工結(jié)算醫(yī)療費用的審核報銷等工作。

　　第四十條參保居民在本市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須主動出示社會保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院3日內(nèi)使用社會保障卡辦理住院手續(xù)。

　　參保居民因意外傷害需住院治療的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，符合政策規(guī)定的，統(tǒng)籌基金予以支付。

　　第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認真核驗患者身份，必須做到人、卡相符，并及時準確上傳參保居民就醫(yī)相關(guān)信息。無故3日內(nèi)未及時上傳信息的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3日內(nèi)報保險機構(gòu)備案。定點醫(yī)療機構(gòu)不得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，否則基金不予支付。

　　第四十三條參保居民需轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表》，科主任簽署意見，醫(yī)�？茖徍松w章，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)核準備案后，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一審批。

　　參保居民因病情危急需先行轉(zhuǎn)院的，由接診醫(yī)院開具診斷證明或入院證明，按實際情況注明“急、危、重”字樣，并在5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

　　參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)需復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表復(fù)印件、診斷書或出院小結(jié)直接到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。癌癥放化療的參�；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表放化療期間有效。

　　第四十四條在異地長期居住的參保居民，由本人申請，填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置人員就醫(yī)審批表》，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第四十五條已辦理異地安置的'參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所選定的醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第四十六條未經(jīng)批準到參保地以外或非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用基金不予支付。因在異地探親、旅游、度假等期間，突發(fā)疾病或因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，提供相關(guān)證明，經(jīng)保險機構(gòu)調(diào)查核實后，符合規(guī)定的基金予以支付。

　　第四十七條大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假日、教學(xué)實習期間在非參保地患病需要住院治療的，應(yīng)到戶籍或?qū)嵙晢挝凰诘囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付。

　　第四十八條參保居民申報門診慢性病時，填寫《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申報審批表》。

　　第一、二類門診慢性病患者提供相關(guān)資料由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站于每年11月份報縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家鑒定合格后，次年1月1日起享受待遇。

　　第三類門診慢性病每月評審一次，患者提供相關(guān)資料報縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家鑒定合格后，評審當月享受待遇。

　　已取得《門診慢性病醫(yī)療證》的參保居民，每人最多不超過兩個病種，選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，原則上每個自然年度內(nèi)可變更一次定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　門診慢性病和門診包干待遇不能同時享受，取得《門診慢性病醫(yī)療證》的參保居民，不再享受門診包干待遇。

　　第四十九條苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)、重性精神病急性期患者，應(yīng)由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)確診并出具診斷證明，報經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第五十條下列醫(yī)療費用不納入基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

　　(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　　(五)打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等;

　　(六)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

　　第七章醫(yī)療費用結(jié)算

　　第五十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保居民持社會保障卡在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用即時結(jié)算。

　　第五十二條參保居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，各定點醫(yī)療機構(gòu)按自然月份結(jié)算基金應(yīng)支付的部分。

　　第五十三條定點醫(yī)療機構(gòu)次月初提出結(jié)算申請，保險機構(gòu)將結(jié)算信息初審后報所在地經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)各縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)審核后通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)生成結(jié)算信息，各定點醫(yī)療機構(gòu)確認無誤后，由保險機構(gòu)將月結(jié)算明細表匯總報市級經(jīng)辦機構(gòu)，市級經(jīng)辦機構(gòu)向保險機構(gòu)撥付結(jié)算款項，保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)撥付基金。

　　鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診包干費用和一般診療費補助的審核、匯總、上報、支付工作。

　　第五十四條大學(xué)生門診包干費由市級經(jīng)辦機構(gòu)于每年11月初，按學(xué)年撥付給各高校(高校醫(yī)務(wù)室)。

　　第五十五條參保居民住院治療現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持社會保障卡、診斷證明、病歷復(fù)印件、收費收據(jù)、費用明細總清單等材料到參保地保險機構(gòu)結(jié)算�；饝�(yīng)支付的部分，由保險機構(gòu)按轉(zhuǎn)賬方式對參保居民支付。

　　第五十六條市級經(jīng)辦機構(gòu)每年初按照上年度基金手工結(jié)算的月均支出額，撥付給保險機構(gòu)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年末剩余周轉(zhuǎn)金應(yīng)歸還基金財政專戶。

　　第五十七條保險機構(gòu)應(yīng)定期將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工結(jié)算匯總表》報所在地經(jīng)辦機構(gòu)審核，審核通過后由市級經(jīng)辦機構(gòu)按月將結(jié)算款項撥付給保險機構(gòu)。

　　第八章基金管理

　　第五十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂恪艄芾�，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第五十九條市、縣(區(qū))分別設(shè)立基金收入戶和財政專戶�；鹬С鰬粲墒屑壴O(shè)立，實行市級統(tǒng)一管理、撥付使用。

　　縣(區(qū))基金收入賬戶用于歸集所屬地參保人員個人繳費收入，暫存該賬戶利息。個人繳費收入月末應(yīng)上繳至市級基金收入戶，利息收入月末應(yīng)上繳至同級財政專戶�？h(區(qū))基金收入戶月末無余額。市級基金收入戶余額月末統(tǒng)一上繳至市級財政專戶。

　　縣(區(qū))基金財政專戶用于歸集所屬地參保人員各級財政補助資金，資助個人繳費的醫(yī)療救助資金，該賬戶及同級基金收入戶利息。每季度末，該賬戶余額應(yīng)全部上繳市級財政專戶，余額清零。

　　基金支出戶的利息收入月末上繳至市級財政專戶。

　　第六十條保險機構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》進行財務(wù)核算，定期將《基金收支結(jié)算情況表》報送市人力資源社會保障部門和財政部門。市人力資源社會保障行政部門每年組織中介機構(gòu)對保險機構(gòu)進行審計，審計費用列入財政預(yù)算。

　　第六十一條保險機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算資金賬戶，用于接收市級經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)苋氲慕Y(jié)算資金;暫存賬戶利息收入;支付參保居民基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算款;不得發(fā)生其他收支業(yè)務(wù)。該賬戶利息劃入市級財政專戶，余額屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，年末全部上繳市級財政專戶。

　　第六十二條通過銀行網(wǎng)點代收和社會保障卡代扣方式收取的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，在規(guī)定時限由代收銀行轉(zhuǎn)入所屬縣(區(qū))基金收入戶，月末統(tǒng)一上繳至市級基金收入戶。

　　第六十三條由村委會統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，按照規(guī)定時限存入當?shù)刎斦~戶，由財政所帳戶轉(zhuǎn)入所屬縣(區(qū))基金收入戶。

　　第六十四條為防范基金風險，建立風險儲備金制度，風險儲備金總額控制在當年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的10%以內(nèi)。當年足額預(yù)留風險儲備金后，剩余基金不足時，應(yīng)對基金收支情況進行分析預(yù)測，適時調(diào)整個人繳費和待遇結(jié)算標準，基金缺口由歷年結(jié)余補充，歷年結(jié)余不足的啟用風險儲備金。

　　第六十五條實行基金運行年度考核制度。對各縣(區(qū))實行基金征收總量計劃控制，確保任務(wù)目標完成。

　　第六十六條鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要在顯著位置設(shè)立公示欄。每月10日前將參保居民門診包干費用和一般診療費補助實際發(fā)生額進行公示，公示7天無異議后再行報送。

　　第六十七條各高校醫(yī)務(wù)室包干使用的門診醫(yī)療費，用于保障參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計范圍，不得挪用。

　　第六十八條保險機構(gòu)運行經(jīng)費由市級財政部門統(tǒng)籌解決。保險機構(gòu)要與市人力資源社會保障行政部門簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限原則上不低于3年。

　　第六十九條保險機構(gòu)要建立健全內(nèi)控機制，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保居民醫(yī)療費用審核，不得任意擴大或縮小報銷范圍。

　　第七十條人力資源社會保障行政部門每年對保險機構(gòu)的經(jīng)辦項目進行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)與保險機構(gòu)進行合作。保險機構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，人力資源社會保障行政部門應(yīng)立即中止與保險機構(gòu)合作。

　　第九章違規(guī)責任

　　第七十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，不得有下列騙取基金支出或者造成基金損失的行為：

　　(一)允許冒用他人名義就醫(yī);

　　(二)允許使用基金支付非參保居民的醫(yī)療費用或者參保居民按規(guī)定應(yīng)當自費的醫(yī)療費用;

　　(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細騙取基金支出;

　　(四)辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費用;

　　(五)不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保居民提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);

　　(六)允許使用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;

　　(七)將基本醫(yī)療保險費用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人使用;

　　(八)違反價格管理規(guī)定收取需要基金支付的醫(yī)療費用;

　　(九)其他騙取基金支出或者造成基金損失的行為。

　　第七十二條參保居民應(yīng)當遵守下列規(guī)定：