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2017天津醫(yī)保新政策
從市人力社保局獲悉，按照《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策有關(guān)問(wèn)題的通知》，自2017年1月1日起，參保人員即可享受醫(yī)保門診、住院報(bào)銷起付線調(diào)整和門診醫(yī)保額度跨年度積累三項(xiàng)政策利好。
利好1：職工和居民今年沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，2017年可以降低門診報(bào)銷起付線。
自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，即未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元;連續(xù)3年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低300元。
實(shí)例1、某在職職工2016年至2018年連續(xù)三年參加本市職工醫(yī)保。2016年，該參保人員沒(méi)有報(bào)銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)(即發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)當(dāng)年起付線800元)，其2017年門診起付線即可由800元降低為700元。如果該參保人員在2017年也沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)(既沒(méi)有報(bào)銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)，也沒(méi)有報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)，下同)，其2018年門診起付線將由700元降低為600元。如果該參保人員在2018年仍然沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其2019年門診報(bào)銷起付線將由600元降低為500元。也就是說(shuō)，如果該參保人員2016-2018年連續(xù)三年沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其2019年及以后年度門診起付線將由800元降至最低500元。
同樣，如果退休人員連續(xù)三年及以上均未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其門診起付線，70周歲以下人員將由700元降至最低400元，70周歲以上人員將由650元降至最低350元;如果居民醫(yī)保參保人員連續(xù)三年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其門診起付線將由500元降至最低200元。
實(shí)例2、某職工醫(yī)保參保人員2018年門診起付線為600元。2018年度內(nèi)，該參保人員既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)，也未報(bào)銷2017年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)，其2019年門診起付線將在2018年基礎(chǔ)上降低100元即為500元。
假設(shè)該參保人員2018年年滿60周歲辦理了退休，而按照本市醫(yī)保政策規(guī)定，年滿60周歲不滿70周歲的退休人員，門診起付線比在職職工800元低100元即為700元。因此，該參保人員2018年辦理退休后，在2019年繼續(xù)享受降低門診起付線的情況下，其2019年門診起付線將在500元基礎(chǔ)上再降低100元即為400元。
利好2：職工今年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，2017年可以降低住院報(bào)銷起付線。
自2016年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度職工醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，以截至當(dāng)年12月31日，年度醫(yī)保基金支付個(gè)人臺(tái)帳記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
實(shí)例：某職工醫(yī)保參保人員2016年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)1500元，其2017年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付線，將由目前本市醫(yī)保政策規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院1700元、二級(jí)醫(yī)院1100元、一級(jí)醫(yī)院800元，統(tǒng)一降至500元;第二次及以上住院，不再收取政策規(guī)定三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院350元、一級(jí)醫(yī)院270元的起付線。同樣，如果退休人員當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)2500元，轉(zhuǎn)年其住院起付線也將按照以上標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。
利好3：職工和居民今年門診醫(yī)保未超額度的，余額可以積累到2017年及以后。
自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)(職工醫(yī)保35萬(wàn)元、居民醫(yī)保18萬(wàn)元)，并逐年累加計(jì)算。
實(shí)例：某職工醫(yī)保參保人員，2016年連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度本市職工醫(yī)保待遇，截至2016年12月31日，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用記錄其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用2500元。2017年1月1日，該參保人員因病住院，其該次住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)，將在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(35萬(wàn)元)基礎(chǔ)上增加3000元，也就是說(shuō)2017年該參保人的最高住院標(biāo)準(zhǔn)是35.3萬(wàn)元。
三項(xiàng)利好同時(shí)享受 突擊使用影響報(bào)銷
政策調(diào)整后，意味著今年符合條件的參保人員，2017年即可享受新政。而且符合相關(guān)條件的參保人員，可同時(shí)享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累，參保人員年度內(nèi)由在職轉(zhuǎn)退休，次年門診起付線按照退休人員應(yīng)享受的標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。
同時(shí)，政策規(guī)定，參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)(當(dāng)年門診起付線低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元)，只報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元;只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元;只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元;報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元;報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標(biāo)準(zhǔn)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn);既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標(biāo)準(zhǔn)為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。職工醫(yī)保參保人員在享受降低住院起付線年度內(nèi)，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元，或截至當(dāng)年12月31日，醫(yī)�；鹬Ц秱�(gè)人臺(tái)帳記錄上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的，次年起住院起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
市人力社保局提醒廣大參保人員，切莫再年底突擊購(gòu)藥、集中刷卡，否則可能影響到享受報(bào)銷新政策。省下來(lái)的門診醫(yī)保額度可以向今后積累，起到更好的保障作用。
天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)
津政發(fā)〔2016〕17號(hào)
各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
為建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)制度，調(diào)節(jié)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，完善醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際，提出如下意見(jiàn)：
一、發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用
(一)保障和維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益。推動(dòng)醫(yī)保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫(yī)保成果;完善報(bào)銷政策，確保參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定得到及時(shí)補(bǔ)償，保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益。充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
(二)促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。按照全市公立醫(yī)院綜合改革的整體部署，市人力社保部門牽頭制定實(shí)施醫(yī)保配套支持政策，在醫(yī)保基金預(yù)算額度、付費(fèi)方式改革、信息技術(shù)支撐、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整等方面給予支持。
(三)支持開展分級(jí)診療工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級(jí)診療，醫(yī)保實(shí)行差別化支付政策。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例高于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診、門診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計(jì)算�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具長(zhǎng)期處方，基本醫(yī)保予以支付。開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，醫(yī)保管理部門及時(shí)維護(hù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息，保證其能夠在各執(zhí)業(yè)地為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。
(四)探索建立適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求的社會(huì)保險(xiǎn)制度。按照國(guó)家和本市推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相互融合的要求，探索多元化的保險(xiǎn)籌資模式，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，分擔(dān)居民和家庭護(hù)理費(fèi)用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
二、構(gòu)建多層次大病保障體系
(五)深入實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則報(bào)銷，即：2萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)、20萬(wàn)元至30萬(wàn)元(含)之間分別報(bào)銷50%、60%、70%。參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)的人員，因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在15萬(wàn)元以上35萬(wàn)元以下的部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷80%。大病保險(xiǎn)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
(六)建立重特大疾病精準(zhǔn)保障制度。對(duì)重特大疾病和罕見(jiàn)病參保患者，因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重影響個(gè)人和家庭基本生活的，探索實(shí)行病種付費(fèi)，通過(guò)定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過(guò)與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍。積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)保障制度的緊密銜接，探索利用基金結(jié)余共同發(fā)揮托底保障功能。
(七)健全大病聯(lián)保機(jī)制。將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動(dòng)保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，并通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷，降低個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)為重特大疾病患者提供幫助。
三、幫扶困難群體醫(yī)療
(八)落實(shí)困難群體參保補(bǔ)助。重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。
(九)提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報(bào)銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn);相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。
(十)落實(shí)特別困難群體的醫(yī)療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨(dú)家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無(wú)”人員，以及優(yōu)撫對(duì)象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對(duì)象家庭中的未成年人，以及享受國(guó)家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。
(十一)落實(shí)一至六級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級(jí)傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)。其中，有工作單位的由單位按規(guī)定繳費(fèi);無(wú)工作單位的由各區(qū)縣民政部門統(tǒng)一組織參保，所需資金由區(qū)縣財(cái)政預(yù)算安排。
四、完善醫(yī)保報(bào)銷政策
(十二)擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍。參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。
(十三)調(diào)整門診報(bào)銷起付線。職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。
在享受降低門診報(bào)銷起付線年度內(nèi)，參保人員報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
(十四)調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線。對(duì)于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。
在享受降低住院報(bào)銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(十五)實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計(jì)算。
(十六)調(diào)整門診藥店報(bào)銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別調(diào)整為65%和50%。
五、優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理
(十七)提升個(gè)人賬戶使用效能。自2016年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個(gè)人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及支付購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等費(fèi)用。
(十八)提高個(gè)人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元(含)的，其個(gè)人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請(qǐng)可一次性提取，用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
六、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革
(十九)深入實(shí)施醫(yī)�；鹂傤~管理制度。強(qiáng)化醫(yī)�；痤A(yù)算管理。堅(jiān)持公開、公平、公正原則，突出預(yù)算分配和基金清算的`全面性、精確性，實(shí)行“總額預(yù)算控制、結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”的管理機(jī)制。逐步構(gòu)建以參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核體系，強(qiáng)化工作量、滿意度、個(gè)人負(fù)擔(dān)率的考核。健全醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通報(bào)運(yùn)行情況，引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化成本意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。
(二十)加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度。穩(wěn)步實(shí)施糖尿病門診特定病種按人頭付費(fèi)制度，按照單位自愿申請(qǐng)的原則，對(duì)具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理?xiàng)l件的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入實(shí)施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費(fèi)辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
(二十一)積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。在衛(wèi)生計(jì)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。對(duì)規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實(shí)行按病種付費(fèi)。積極探索實(shí)行按照疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)的辦法。
七、強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)
(二十二)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高效履行協(xié)議。完善醫(yī)保藥品分類代碼管理系統(tǒng)，建立健全醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、診療科目、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、床位(牙椅)數(shù)量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求，規(guī)范醫(yī)�；A(chǔ)管理。
(二十三)強(qiáng)化醫(yī)保智能審核。全面推動(dòng)門診、門診特定病種、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用信息化手段，對(duì)所有醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行智能審核，提升服務(wù)效能。
(二十四)規(guī)范社會(huì)保障卡的使用。社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)和辦理人力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責(zé)任。
(二十五)探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用。推廣實(shí)施糖尿病門診特定病種送藥服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于診斷明確、用藥相對(duì)固定、行動(dòng)不便的糖尿病等慢性病參保患者，建立網(wǎng)上或電話預(yù)約下單、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他符合規(guī)定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫(yī)�；鸺皶r(shí)支付的服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)便利化水平。
八、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管
(二十六)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理。醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)師(藥師)發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的從基本醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結(jié)算1至12個(gè)月。
(二十七)規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理。實(shí)行醫(yī)保門診特定病種鑒定管理，建立重點(diǎn)門診特定病種鑒定中心和復(fù)查中心，杜絕虛假門診特定病種登記。實(shí)行門診特定病種患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制，由患者自愿確定定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行按人頭、病種付費(fèi)制度。
(二十八)強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能。在醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化監(jiān)管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全程監(jiān)控藥品出廠、銷售配送、醫(yī)師處方、患者使用等環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報(bào)、非法回流、倒賣串換等行為。探索在醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵點(diǎn)位建立實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)行為。
(二十九)探索建立醫(yī)保誠(chéng)信管理制度。按照加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)的要求，構(gòu)建醫(yī)保誠(chéng)信管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠(chéng)信管理。逐步建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)護(hù)人員、參保人員的誠(chéng)信管理名錄，與市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對(duì)接，形成誠(chéng)信激勵(lì)失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。
(三十)建立醫(yī)保就醫(yī)診療信息公示制度。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息，引導(dǎo)參保人員選擇就醫(yī)。
(三十一)加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與社會(huì)監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為，涉嫌犯罪的及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹�。鼓�?lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為舉報(bào)投訴，查證屬實(shí)的按照規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)人信息要嚴(yán)格保密。
(三十二)探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。結(jié)合醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)�；甬�(dāng)期收不抵支等情況。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金列入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ谩ｏL(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的具體辦法，由市財(cái)政部門會(huì)同市人力社保部門另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
九、繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度
(三十三)深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。為保障參保人員發(fā)生意外傷害后得到及時(shí)救治，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)參加職工和居民基本醫(yī)保的人員，繼續(xù)深入實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。參保人員因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險(xiǎn)保障范圍。意外傷害附加保險(xiǎn)費(fèi)，分別在職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)救助基金和居民基本醫(yī)保基金中提取列支，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理。意外傷害附加保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力社保部門會(huì)同市財(cái)政部門確定，并根據(jù)意外傷害附加保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。意外傷害附加保險(xiǎn)具體辦法，由市人力社保部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
十、積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展
(三十四)加強(qiáng)京津冀醫(yī)保交流合作。積極推動(dòng)京津冀醫(yī)保在政策制定、經(jīng)辦管理、異地就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn)、藥品管理、監(jiān)督檢查等方面的深度合作與交流，實(shí)現(xiàn)三地醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展。
本意見(jiàn)自印發(fā)之日起施行，有效期5年。市人民政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2010〕52號(hào))同時(shí)廢止。
關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策有關(guān)問(wèn)題的通知
為貫徹落實(shí)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)要求，完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)報(bào)銷政策，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于調(diào)整門診報(bào)銷起付線
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，即未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元;連續(xù)3年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低300元。
(二)本通知所稱“連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年”，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保并連續(xù)參保繳費(fèi)(含補(bǔ)繳費(fèi))滿1年，或按規(guī)定參保并享受完整年度的本市職工醫(yī)保待遇;以及按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，并享受完整年度的本市居民醫(yī)保待遇。
連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇，以截至當(dāng)年12月31日參保人員全年參保或享受醫(yī)保待遇狀態(tài)為準(zhǔn)(下同)。
(三)本通知所稱“未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用”，是指未發(fā)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。即：2016年度內(nèi)未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用;2017年及以后年度內(nèi)，既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用。
(四)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)(當(dāng)年門診起付線低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。下同)，發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的.，次年門診起付線在當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：
1.只報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。
2.只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。
3.只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。
4.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。
5.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標(biāo)準(zhǔn)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
6.既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標(biāo)準(zhǔn)為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。
(五)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)，未參�；蛭催B續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，次年門診起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
(六)參保人員在未享受降低門診起付線年度內(nèi)(包括起付線由降低恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))，發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：
1.未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，或只報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。
2.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，或同時(shí)報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線標(biāo)準(zhǔn)不變。
(七)年度內(nèi)在職轉(zhuǎn)退休的人員，次年門診起付線按照退休人員應(yīng)享受的標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)調(diào)整。
二、關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線
(一)自2016年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度職工醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。
當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，以截至當(dāng)年12月31日，年度醫(yī)�；鹬Ц秱�(gè)人臺(tái)帳記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)(下同)。
(二)職工醫(yī)保參保人員在享受降低住院起付線年度內(nèi)，發(fā)生以下情形之一的，次年起住院起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：
1.當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。
2.截至當(dāng)年12月31日，醫(yī)�；鹬Ц秱�(gè)人臺(tái)帳記錄上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。
3.當(dāng)年未參�；蛭催B續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的。
三、關(guān)于實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)(職工醫(yī)保35萬(wàn)元、居民醫(yī)保18萬(wàn)元)，并逐年累加計(jì)算。
(二)參保人員當(dāng)年結(jié)轉(zhuǎn)至次年的門診醫(yī)保額度，以截至次年每一次住院時(shí)，醫(yī)保基金支付個(gè)人臺(tái)帳記錄其上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用為計(jì)算依據(jù)。并以截至次年12月31日前，個(gè)人臺(tái)帳記錄其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，作為逐年累加到以后年度住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算依據(jù)。
(三)參保人員當(dāng)年未參�；蛭催B續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，當(dāng)年度門診醫(yī)保額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
四、有關(guān)事宜
(一)對(duì)于參保人員當(dāng)年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，因特殊原因在次年以后年度審核支付或調(diào)整支付的，不再作為調(diào)整其次年及以后年度門診起付線、住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累的依據(jù)。
(二)對(duì)同時(shí)符合本通知有關(guān)規(guī)定的參保人員，次年可同時(shí)享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累。
本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。此前規(guī)定與本通知有不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。
2016年10月24日
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