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湖州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
湖州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度具體如何?有哪些亮點值得我們關注呢?今天我們就一起來了解一下吧!
湖州市人民政府關于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見
各縣區(qū)人民政府，市府各部門，市直各單位：
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《浙江省人民政府辦公廳關于深入推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設的若干意見》(浙政辦發(fā)〔2016〕134號)精神，結合本市實際，經市政府同意，現(xiàn)就建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出如下意見。
一、目標任務
從2017年1月1日起，統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保管理、待遇標準、目錄管理、信息平臺、基金管理等主要政策。
二、基本原則
堅持籌資標準和保障水平與區(qū)域經濟社會發(fā)展水平相適應原則;堅持個人繳費和政府補助相結合原則;堅持醫(yī)療保險基金“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的可持續(xù)發(fā)展原則。
三、主要內容
(一)統(tǒng)一參保管理
1.參保對象
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象為湖州市域內未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民(以下統(tǒng)稱參保人員)，包括：
(1)具有湖州市戶籍(含在本市領取浙江省居住證)的城鄉(xiāng)居民;
(2)非本市戶籍的中小學校(含幼兒園)的在校學生;
(3)市域內普通高等院校的全日制在校學生(以下統(tǒng)稱大學生)。
2.籌資標準
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要由參保人員繳納的.基本醫(yī)療保險費和政府補助資金組成。個人繳費：成年人每人每年繳費350元;18歲以下未成年人每人每年繳費250元;在湖高校的大學生每人每年繳費100元。政府補助：大學生每人每年590元;其他人員每人每年710元。
市社會保險行政部門根據(jù)國家規(guī)定及經濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用增長等因素，適時會同市財政部門提出調整居民醫(yī)保籌資標準和待遇水平的意見，報經市政府同意后實施。
(二)統(tǒng)一待遇標準
1.醫(yī)療保險待遇
一個醫(yī)保結算年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：
(1)住院醫(yī)療
在市域內一級及以下定點醫(yī)療機構住院起付標準為300元，300元以上至最高支付限額部分報銷85%;未執(zhí)行國家基本藥物制度及藥品零差率的，起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%;
在市域內二級定點醫(yī)療機構(含縣區(qū)級三級公立醫(yī)療機構)住院起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%;
在市域內三級定點醫(yī)療機構(縣區(qū)級三級公立醫(yī)療機構除外)住院起付標準為1000元，1000元以上至最高支付限額部分報銷60%;
在市域外定點醫(yī)療機構住院起付標準為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報銷55%;
在市域外非定點醫(yī)療機構(須為當?shù)蒯t(yī)保定點單位)住院醫(yī)療費用自理30%后，按市外定點醫(yī)療機構住院標準執(zhí)行。
同一醫(yī)保年度內，住院設一次起付標準;轉上級醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付標準按轉入醫(yī)療機構級別對應標準執(zhí)行。
醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍(以出院日期為準累計計算)。
(2)門診醫(yī)療
在市域內一級及以下定點醫(yī)療機構門診報銷55%;未執(zhí)行國家基本藥物制度及藥品零差率的報銷30%;
在市域內二級定點醫(yī)療機構(含縣區(qū)級三級公立醫(yī)療機構)門診報銷30%;
在市域內三級定點醫(yī)療機構(縣區(qū)級三級公立醫(yī)療機構除外)門診報銷20%;
醫(yī)保年度門診統(tǒng)籌基金最高報銷額為1200元。
(3)特殊病種門診
將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。
患特殊病種的參保人員，須到當?shù)厣鐣ｋU經辦機構辦理備案手續(xù)。
(4)重大疾病住院醫(yī)療
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。
(5)生育補助
參保人員發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費用(含妊娠并發(fā)癥)，未享受職工生育醫(yī)療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助1000元，列入居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
(6)乙類項目自理標準
參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫(yī)療服務項目的，個人先自理20%;使用乙類醫(yī)用材料的，個人先自理30%。如職工基本醫(yī)療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目、乙類醫(yī)用材料個人自理比例超過上述規(guī)定比例的，按職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
(7)中醫(yī)藥治療
參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構門診，使用中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%。
2.大病保險待遇
參保人員按規(guī)定享受大病保險待遇。具體繳費標準，享受大病保險待遇等按《湖州市大病保險辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。
3.健康體檢待遇
參保人員按規(guī)定享受健康體檢待遇。具體項目標準、承辦方式和費用支付辦法等按相關規(guī)定執(zhí)行。
(三)統(tǒng)一目錄管理
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的藥品、診療服務按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行。
(四)統(tǒng)一信息平臺
建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理平臺，實現(xiàn)參保人員在全市范圍內就醫(yī)直接聯(lián)網結算。
(五)統(tǒng)一基金管理
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫瑖澜亓簟D占和挪用。醫(yī)�；饘嵭袑俚毓芾�，各統(tǒng)籌地政府對當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支負責。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當年收入不足支付的，由歷年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由各統(tǒng)籌地財政補貼。各地要切實加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，建立健全基金征繳、財政補助和基金撥付等關鍵環(huán)節(jié)的管理制度;建立完善基本醫(yī)療保險費用總額預算管理機制，加強醫(yī)保付費方式改革，加大審核和稽核工作力度，嚴格控制不合理支出，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的健康運行。
四、工作要求
建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重要舉措。各級政府和相關部門要高度重視，加強領導，認真抓好落實。
各級人力資源和社會保障部門要加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施的牽頭協(xié)調、業(yè)務經辦和具體管理工作;各級財政部門要加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的投入，強化基金預算管理;發(fā)改、衛(wèi)生計生、審計、民政、教育等相關部門要按照各自職責做好相關工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負責做好宣傳發(fā)動、費用征收等工作。
五、本意見自公布之日起施行，各統(tǒng)籌區(qū)此前文件規(guī)定與本意見規(guī)定不一致的，按本意見執(zhí)行。
湖州市人民政府
2016年12月30日
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