廣東2016農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
廣東2016農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍是怎樣的呢?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關內容吧!
一、基本原則
新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。
二、納入新農(nóng)合門診補償范圍的特殊病種
(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期); (六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術后(抗排異反應治療);(九)類風濕關節(jié)炎;(十)糖尿病; (十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構
(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。
(二)與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構建立轉診關系的地級市三級定點醫(yī)療機構。
(三)省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內定點醫(yī)療機構(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點醫(yī)療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構轉診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
四、特殊病種門診補償標準
(一)補償比例及限額。
1.起付線。單一特殊病種門診費用年內累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內累計達300元。
2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。
計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補償比例=應補償金額
參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。
3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。
在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標準，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補償標準和比例進行調整。
(二)特殊病種的用藥和診治范圍。
新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關規(guī)定，規(guī)定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個月)。
延伸閱讀：農(nóng)村合作醫(yī)療報銷規(guī)定
一、參合對象和籌資標準：
凡是啟東市居民，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、異地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民外，其余居民均可參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡是在每年規(guī)定籌資時間結束后出生的嬰兒，在該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償年度內，如其父母雙方均參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可享受住院醫(yī)藥費補償，否則不可。凡是在每年規(guī)定籌資時間結束后從部隊回鄉(xiāng)的復員退伍軍人和轉業(yè)士官及其他外出人員，如要求參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，由其親屬或委托他人在規(guī)定籌資時間內代為交納。
2016年度的籌資標準為人均600元，其中參合者自繳120元，政府補助480元。
二、籌資時間：
參合者在10月30日至11月30日上午11點30分到戶口所在地村委會主動繳納參合資金，每人交納120元，逾期作自動放棄，不再辦理。參合年度為2016年1月1日至12月31日，中途不得參加或退出。
三、門診醫(yī)藥費補償標準及結報程序：
普通門診醫(yī)藥費補償：符合補償范圍的門診醫(yī)藥費用，按55%予以補償，每人每日封頂40元。每人每年累計補償限額為100元，年度補償金額不足 100元的，結余部分結轉下年累計使用。參合者在全市門診定點醫(yī)療機構就診，就診時必須主動出示身份證與合醫(yī)卡，進行網(wǎng)絡刷卡實時結報。
大額門診醫(yī)藥費用：參合者在使用完普通門診年度補償金額100元后，全年發(fā)生的未結報門診醫(yī)藥費，起付線為2000元，超過起付線的門診醫(yī)藥費按25%予以補償，全年累計補償限額為1500元。由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)年終統(tǒng)一辦理結報。
四、住院醫(yī)藥費結報程序及時限：
在本市定點醫(yī)院就診入院時，參合者必須帶上本人身份證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡辦理住院手續(xù)。出院時，由所在醫(yī)院按補償有關規(guī)定給予實時結報。在市外一級以上醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，參合者出院后將新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、轉院轉診單、務工或探親證明和所住醫(yī)院出具的醫(yī)藥費用清單、出院小結、醫(yī)藥費發(fā)票原件等材料交鎮(zhèn)鄉(xiāng)財政所初審，由市合管辦審核結報。補償時限：下年度1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報銷�？缒甓鹊尼t(yī)藥費轉下年度結報。
五、住院醫(yī)藥費補償標準：
起付線。每次符合補償范圍的醫(yī)藥費用，啟東市外醫(yī)院600元，啟東市區(qū)二甲醫(yī)院(人民醫(yī)院、中醫(yī)院)400元，啟東市內其它定點醫(yī)院100元。每次住院符合補償范圍的醫(yī)藥費用不超過起付線的不予補償。
補償比例。符合補償范圍在起付線以上的醫(yī)藥費用，啟東市區(qū)二甲醫(yī)院按75%補償，啟東市內其它定點醫(yī)院按90%補償。經(jīng)轉院到啟東市外定點醫(yī)療機構就診的按啟東市區(qū)二甲醫(yī)院補償比例的80%補償，未經(jīng)轉院到啟東市外醫(yī)院就診的按啟東市區(qū)二甲醫(yī)院補償比例的`70%補償。務工(探親)參照轉院到啟東市外定點醫(yī)院的標準予以補償。每人每年累計補償最高限額200000元。
六、特殊疾病門診醫(yī)藥費結報：
特殊疾病種類：惡性腫瘤(使用抗腫瘤藥物、放療)、 尿毒癥(血透、腹透)、 重癥糖尿病(使用胰島素)、 白血病、 結核病(治療藥品)、慢肝(治療藥品)、 紅斑狼瘡、 再生障礙性貧血、器官移植后續(xù)治療、血友病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病(使用精神病藥品)。
補償比例：參合者因治療特殊疾病在醫(yī)療機構發(fā)生的全年未結報門診醫(yī)藥費，市內基層醫(yī)院按45%予以補償，市內二甲醫(yī)院按35%予以補償，轉診到市外定點醫(yī)院按30%予以補償，非轉診到市外醫(yī)院按25%予以補償。
七、住院醫(yī)藥費雙向轉診補償標準：
除危急重病人外，未履行按級轉診手續(xù)，到啟東市內二甲醫(yī)院和市外醫(yī)院就診的參合患者，其在啟東市內二甲醫(yī)院和市外醫(yī)院就診發(fā)生的住院醫(yī)藥費補償比例下降20%，起付線提高100%。康復期從市內二甲醫(yī)院回基層醫(yī)院繼續(xù)治療的，在基層醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費取消起付線，補償比例提高5%。
八、不屬于補償范圍的醫(yī)藥費用：
不屬于補償范圍的醫(yī)藥費用：(1)自購藥品費。(2)超出《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品費用。(3)掛號費、門診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車費、陪客床位費、包床費、特護費、會診費、空調(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。(4)非基本醫(yī)療(指特需門診、專家門診、床位費超過35元/日、醫(yī)學美容、家庭病床等)的費用。(5)打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費用。(6)流引產(chǎn)。(7)各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。(8)進行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費用。(9)未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用。(10)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫(yī)藥費用。(11)已獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補償以及其他基本醫(yī)療保險補償?shù)摹?12)境外發(fā)生的醫(yī)藥費用。(13)新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他規(guī)定的。
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