淮北城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保支付比例
淮北城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保支付比例具體為多少呢?大家想必也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關內容吧!
淮北市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新政出臺，今年淮北城鎮(zhèn)居民大病保險將覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際補償比例將不低于50%。
為深入推進城鎮(zhèn)居民大病保險工作，根據省相關文件精神，結合實際，淮北市最新出臺了《城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案》。2017年，淮北市大病保險籌資標準仍按每人每年30元籌集，以后可根據年度大病保險資金實際支出等情況，作適當調整。城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際補償比例不低于50%。大病保險實現在統(tǒng)籌區(qū)域內協議醫(yī)療機構就醫(yī)即時結算的基礎上，做到省內異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)即時結算。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市人社部門組織實施。待條件成熟，可探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
大病保險的保障對象為所有參加淮北市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員。新生兒按規(guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，對居民一個保險年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性(特殊)病費用，經居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。淮北市2017年居民大病保險起付標準為2.5萬元。
據醫(yī)保部門介紹，以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用;因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);在非醫(yī)保協議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;各類器官、組織移植的器官源或組織源;《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。
根據新方案，支付比例為：一個保險年度內個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例計算、累加支付。超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付。超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。
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目前，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數達50.3萬，參保率96%以上，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的問題。但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸪霈F了費用增長過快、重復享受參保、監(jiān)管力量薄弱、個別醫(yī)療單位存在違規(guī)醫(yī)療行為，引起了政協提案的關注。在年初召開的市政協九屆四次會議上，農工民主黨市委會提出提案——《對我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行現狀的調研與思考》，高度關注并提出了對策建議。
我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行中存在問題
1.費用發(fā)生增長過快，基金運行面臨較大壓力。醫(yī)院高值材料的廣泛使用,住院床位費、診療費不斷上調,高值大型診療儀器推廣應用,極大地刺激著醫(yī)療消費增長,保平衡的壓力很大。2014年度出院40016人次,基金發(fā)生12937.2萬元;2015年度出院51307人次,同比增幅28.22%,基金發(fā)生15014.2萬元,同比增幅16.05%。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍交叉，重復享受保險。農村居民參加新農合，城市居民參加居民醫(yī)療保險,兩者存在相互交叉。一些農村戶籍的學生在城區(qū)學校里參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在農村又以戶為單位參加了新農合，還有部分城鎮(zhèn)居民參加了新農合，出現了重復參合參保。由于新農合辦和市醫(yī)保中心隸屬兩個部門管理，造成行政資源浪費，重復財政補助，重復享受補償等情況。
3.監(jiān)管力量薄弱。目前，我市有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店500余家，分布在三區(qū)一縣以及周邊地區(qū)，最遠的到沈莊和宿州，而稽核監(jiān)管人員只有4名，且缺乏專業(yè)人員，稽核監(jiān)管人員、設備、車輛配備不足。
4.個別醫(yī)療單位存在違規(guī)醫(yī)療行為。為規(guī)避醫(yī)保限額，增加利益收入，個別醫(yī)療機構通過增加醫(yī)療服務提供量和種類來提高醫(yī)療收入，掛床住院,分解住院,過度醫(yī)療、檢查、用藥等違規(guī)情況也有發(fā)生。還有個別定點醫(yī)療機構采取降低入院標準,誘導參保人員住院等手段,大量收治居民醫(yī)保病人。
提案提出五點建議
針對我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行中存在問題，提案在調研后提出五點建議。
1.醫(yī)療保險基金堅持“以收定支，確保統(tǒng)籌基金收支平衡”結算原則，積極引導定點醫(yī)療機構合理、有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，防范醫(yī)保基金風險，確保醫(yī)保制度可持續(xù)運行。探索我市基本醫(yī)療保險單病種定額付費管理辦法，完善日常監(jiān)督措施。同時，適當提高繳費標準，緩解基金運行壓力,杜絕醫(yī)療單位不收治參保居民患者事情的.發(fā)生。
2.加大宣傳力度，規(guī)范醫(yī)療行為。在繼續(xù)搞好居民醫(yī)保制度政策的解釋宣傳的同時，注重對執(zhí)行過程中遇到的新問題、新情況做解釋說服工作。據實修訂和完善“兩定”機構醫(yī)療服務協議內容，加強住院管理，完善病程記錄。
3.加強信息系統(tǒng)建設，強化重點信息監(jiān)控。建立規(guī)范的醫(yī)療保險智能審核和視頻監(jiān)控系統(tǒng)，將定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的醫(yī)療服務信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍。
4.加強監(jiān)管隊伍建設，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。嚴把“入院關”和“治療關”。
5.創(chuàng)新醫(yī)保運行模式，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資源。適當地借鑒和引進其他商業(yè)保險的運行辦法，創(chuàng)新居民醫(yī)保的運行模式。通過參保率的提高和適當提高繳費標準，增強基金給付能力。建設獨立的運行系統(tǒng)，考慮與職工醫(yī)療體制和農村合作醫(yī)療體制相結合的模式。
市人社局積極回應問題
目前，“費用發(fā)生增長過快、基金運行面臨較大壓力”已經得到緩解。截至2015年12月底，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結余1.05億元，基金支撐能力為7個月，位于全省中游水平，符合基本醫(yī)療保險風險預警指標(6—9個月)要求。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍交叉，重復享受待遇”從該局層面已基本解決。該局采取先后與市農合辦、淮北礦業(yè)集團人力資源部、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心等多部門聯系，從參保數據庫比對141.44萬條信息，嚴格界定參保人員身份信息等多種措施，基本解決了重復參保問題。
市人社局計劃借下一步居民醫(yī)保和新農合合作之機，從機構設置和人員配備上配齊配強監(jiān)管隊伍，逐步解決這一問題。問題中所提的“個別醫(yī)療單位存在違規(guī)醫(yī)療行為”，市人社局已采取切實措施，加大檢查和處罰力度，有效地減少了此類違規(guī)行為的發(fā)生。
五項建議正在落實
1.2015年，市人社局制定了《淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制管理暫行辦法》并下發(fā)執(zhí)行;2016年，制定了《淮北市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構精神類疾病結算暫行辦法》。目前，正在草擬18類單個病種的付費辦法，計劃年底前出臺。以總額控制為主、按病種、按床日付費為輔助的綜合付費方法的實施，進一步提高了基金的使用效率。
同時，適當提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費標準。目前，我市城鎮(zhèn)居民各類人群的人均個人年繳費標準已由2014年的80元調整為150元，各級財政補貼由2014年的320元提高到2016年的420元。
2.市人社局對居民醫(yī)療保險政策法規(guī)進行全方位宣傳，開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險知曉率滿意度等調查問卷活動;開通了“淮北醫(yī)保”手機報和數字屏幕以及“淮北醫(yī)保”微信平臺;在社區(qū)懸掛宣傳橫幅，印發(fā)宣傳資料等。
3.2015年，該局著力打造“智能醫(yī)保”系統(tǒng)。2015年投資30多萬元，開發(fā)建立了視頻影音監(jiān)控系統(tǒng)，已對全市80余家社區(qū)衛(wèi)生服務站安裝了視頻攝像頭，有效地降低了違規(guī)行為;今年上半年，又開發(fā)建設了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，自2016年5月1日起，對我市基本醫(yī)療保險參保人員在我市及異地聯網結算的定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診慢性病等結算數據進行智能監(jiān)控審核。下半年，該局進一步開發(fā)建設進銷存管理系統(tǒng)，加強信息監(jiān)管，有效防范和打擊違規(guī)行為，確�；鸢踩\行。
4.2015年，市人社局與國元農業(yè)保險公司合作，組建了專職稽核隊伍，增加了稽核工作人員和交通工具，加強監(jiān)管隊伍建設。2016年，加強定點醫(yī)藥機構協議管理，引導醫(yī)藥機構健康有序發(fā)展。1—7月份，共計稽核“兩定”機構477家次15466人次，發(fā)現84家次206人次存在違規(guī)問題，中止5家定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議，扣除不合理費用288.95萬元。視頻監(jiān)控1302家次，發(fā)現違規(guī)問題14起。專項檢查社區(qū)衛(wèi)生服務站35家，32家存在違規(guī)問題。嚴把審核關，扣除違規(guī)費用，對涉嫌詐騙醫(yī)�；鹦袨椋婪ㄒ扑退痉C關。去年以來，共有3名違法騙取醫(yī)�；鹑藛T被判刑，追回基金17.6萬元。
5.目前，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險正在與國元保險公司合作，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險通過招標形式確定新華保險公司為中標單位，已經簽署合作協議，合署辦公正穩(wěn)步開展。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資源整合工作目前省政府已明確由省醫(yī)改辦牽頭，省人社廳參與，計劃于12底前出臺整合方案。市人社局將提前做好調研，按照全省的統(tǒng)一安排部署，積極落實好整合工作。
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