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黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（通用6篇）
在充滿活力，日益開放的今天，越來越多人會去使用制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編為大家整理的黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，歡迎大家分享。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 1
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，做好我省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，現(xiàn)結合我省實際提出如下實施意見。
一、總體要求
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效的目標，推動全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，立足經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)上下聯(lián)動、有序推進。按照先理順管理體制、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，省、市、縣三級同步開展工作。注重整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩暾椭贫绕椒�(wěn)運行。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
三、理順管理體制
(一)理順管理職能。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的行政管理職能，統(tǒng)一由各級人社部門承擔。本著精簡、統(tǒng)一、效能原則，根據職能任務調整，健全完善組織體系。
(二)整合經辦機構。在整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦職能基礎上，組建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦機構，由人社部門管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行之前的過渡期內，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。
四、整合制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的按照當地規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要全面推進全民參保計劃，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。自2017年度起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地方財政負擔部分由省和市縣按6∶4比例分擔。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。貧困人口個人繳費部分由醫(yī)療救助基金按照規(guī)定給予補貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，原則上每年10月至12月為下一年度的參保繳費期。
完善籌資動態(tài)調整機制。逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。
(五)統(tǒng)一定點管理。按照“先納入，后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)藥機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由各地管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬^程中，各級政府要對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金賬目進行清理確認，存在欠費的按照規(guī)定補繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
五、提升服務效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行市(地)級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，穩(wěn)步推進市(地)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據各地所轄縣(市、區(qū))的經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
(二)創(chuàng)新經辦管理。各地要創(chuàng)新經辦管理體制機制，推進實施全省統(tǒng)一的經辦管理服務規(guī)程，改進服務手段和辦法，優(yōu)化經辦流程，提高管理效率和服務水平。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。
(三)完善信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、數據集中、服務延伸的原則，充分利用現(xiàn)有居民醫(yī)保信息系統(tǒng)資源實施兼容整合，形成全省統(tǒng)一的集行政管理、業(yè)務經辦、基金監(jiān)管、公眾服務為一體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋省、市(地)、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的管理服務網絡。使用國家統(tǒng)一發(fā)行的社會保障卡，實現(xiàn)就醫(yī)直接結算。公布統(tǒng)一的數據公用共享接口，實現(xiàn)政府多部門數據共享，逐步形成醫(yī)療保險省級數據中心，促進醫(yī)療保險大數據分析應用。強化信息安全和參保人員信息隱私保護。
(四)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(五)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，建立健全對定點醫(yī)藥機構考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)療服務行為的`監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，完善醫(yī)保醫(yī)師制度，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機制。衛(wèi)生計生行政部門要結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療服務水平。各級政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。建立醫(yī)保專家?guī)�，成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。加強社會監(jiān)督，設立醫(yī)保服務監(jiān)督舉報電話，對欺詐騙保、違背服務協(xié)議等行為，一經查實，依法依規(guī)及時處理。
六、組織實施
(一)加強組織領導。各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領導，成立由政府分管領導任組長的整合工作領導小組，負責整合過程中重大問題統(tǒng)籌協(xié)調等工作。由各級人社部門具體牽頭組織實施整合工作，同級衛(wèi)生計生、發(fā)改、機構編制、財政、審計、教育、民政、保監(jiān)等部門要按照各自職能做好配合，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)明確工作進度。各地要及時啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，制度整合期間，不得調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策。2016年底前，各地要出臺符合本地實際的實施方案，新農合管理和經辦職能劃轉到位，經辦機構整合組建和人員、編制劃轉配備到位，基金、檔案和資產等移交到位。2017年3月底前，按照市(地)級統(tǒng)籌要求出臺符合本地實際的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策;2017年7月1日信息系統(tǒng)試運行;2018年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
(三)抓好推進落實。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是事關全省廣大城鄉(xiāng)居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。各級政府要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿意評價為標準，精心安排部署，狠抓督辦落實，確保按時間節(jié)點完成整合工作。要妥善研究處理好體制、制度整合期間的情況，對可能出現(xiàn)的問題制定應急處置預案，積極應對。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 2
一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險議題
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度建設。改革開放以來，作為社會經濟體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應運而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關系密切�？傮w來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經濟管理體制改革、醫(yī)療服務能力擴張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。1998年國務院實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2000年“同步推進”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實施新型農村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點工作，標志真正進入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設和整體設計醫(yī)療保障制度框架，成為此時體制改革的主線�？v觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進入整體制度設計、政策實施和模式選擇的關鍵時刻，設計選擇何種醫(yī)療保險、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關重要，其中尤以醫(yī)療保險制度最為重要，因為醫(yī)療保險是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運作的主要產出，直接關系億萬國民的身心健康狀況、生活質量和社會福利水平，關系國民素質與社會質量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險制度建設是公共政策與社會政策議程的核心議題。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療保障制度建設，如何進一步完善基本醫(yī)療保險制度框架設計與政策模式選擇，實施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當務之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關注，政府承擔改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責任。十九世紀中葉以來，在如何利用商業(yè)保險原理和社會互助原則，將人們組織起來，預防疾病和抵御疾病風險，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度。目前，醫(yī)療保險已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數人預防疾病的主要方法。綜觀當前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實施法定保險計劃；美洲大陸醫(yī)療保險改革動向是擴大醫(yī)療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫(yī)療保險改革趨勢是調整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機制引入健康照顧領域。顯而易見，醫(yī)療保險制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設和健康照顧服務體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障
改革開放20多年來，城鄉(xiāng)居民享受健康照顧服務與醫(yī)療保障制度的發(fā)展狀況并不樂觀，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的覆蓋范圍非常有限，絕大多數居民無任何醫(yī)療保障，個人承擔疾病風險。根據2003年第三次國家衛(wèi)生服務調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險制度發(fā)展緩慢，絕大多數城鄉(xiāng)居民沒有任何醫(yī)療保障，只有少數群體享有“不盡人意”的醫(yī)療保障制度，健康平等問題格外尖銳。更為重要的是，醫(yī)療保障制度覆蓋率還存在顯著的性別差異，例如，城市地區(qū)無醫(yī)療保險的比例女性高于男性(高出5.4%)；年齡差異，例如，城市享有各種醫(yī)療保險人口的比例隨年齡降低呈遞減的趨勢，5歲以下兒童無醫(yī)療保險比例高達70%；文化程度差異，例如，城市地區(qū)無醫(yī)療保險人口中低文化程度比例較高，占26.5%，而高學歷人口所占比例較低，只占8.8%；職業(yè)層次差異，例如，管理人員中有醫(yī)療保險的比例最高，其中64.4%的人有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，農民有醫(yī)療保險的比例最低，86.8%的人無任何醫(yī)療保險，現(xiàn)有醫(yī)療保障體系中制度性、結構性、體制性不平等、不公正狀況可見一斑，醫(yī)療保障制度改革刻不容緩。
現(xiàn)行醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度存在諸多結構性與醫(yī)藥文化問題，不僅嚴重影響其發(fā)揮積極作用，防病治病和改善健康狀況，而且成為制度化不平等的重要根源之一，影響社會正義。首先，醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度的價值基礎、價值目標、價值理念與價值判斷等問題頗多，直接影響醫(yī)療保障制度框架設計與健康照顧政策模式選擇，影響醫(yī)療保險服務效果與效率。健康照顧服務、社會福利、社會服務與社會政策的基本特征是無法回避倫理道德與價值判斷，以中立的價值立場討論社會政策是沒有意義的事情。福利制度精髓是其價值基礎�？傮w來說，目前主流的價值觀念和社會態(tài)度是，疾病是個人不幸與個人麻煩，是個人倒霉，甚至是上天對某些人行為不檢、道德淪喪的懲罰，是“罪有應得”和“活該倒霉”，而非典型的公共政策和社會政策議題。對待疾病的這種“譴責犧牲者”取向的社會觀念和態(tài)度曾普遍存在于世界各國工業(yè)化革命以前的歷史發(fā)展過程中，目前中國正處于現(xiàn)代化過程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代價使國人普遍理解了為什么說，公共衛(wèi)生是政府應承擔的社會責任的觀點，政府加大公共衛(wèi)生的投資力度，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展出現(xiàn)重大轉機。然而，在醫(yī)療服務市場化和醫(yī)院費用居高不下的背景下，幾乎所有人都認為基本醫(yī)療服務不是福利服務，不是政府應該承擔責任的公共服務，政府沒有義務和責任為醫(yī)院的基本醫(yī)療服務“買單”，病人個人負擔醫(yī)療費用和醫(yī)院靠吃病人就是自然而然的事情了。與此密切相關的是，公民缺乏健康權利，公民無權從國家與社會那里獲得應該享有的基本健康照顧服務。這種觀念牽涉的深層次理論假設和價值爭論是，健康照顧是否是所有公民的基本社會權利?政府是否應承擔起為所有公民提供基本健康照顧服務的責任?社會發(fā)展最高目標是什么?歐美國家已經基本解決了這些問題，社會各界人士對這些基本問題已形成廣泛的社會共識，并為其國家健康服務制度(英國等)，國家保險制度(加拿大)，社會保險制度(德國、日本)，醫(yī)療儲蓄體系(新加坡)，私人保險加政府醫(yī)療救助體系(美國)提供了相應的社會價值基礎。令人遺憾的是，中國醫(yī)療保障制度設計與醫(yī)療保險制度建設缺乏相應價值目標和文化基礎，社會各界人士對醫(yī)療保障制度框架設計與政策目標缺乏社會共識，嚴重影響了制度設計質量。
其次，衛(wèi)生改革特別是醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度建設的目的含糊不清，醫(yī)學目的和醫(yī)療服務目標背離醫(yī)學的神圣使命，健康照顧不是維護社會平等與社會公正，而是加劇健康不平等和不公正，健康照顧與醫(yī)療保障領域中的不平等與不公正成為構建和諧社會的制度根源。綜觀衛(wèi)生改革實踐，長期以來，改革目標含糊不清和充滿歧義是衛(wèi)生改革面臨的最大問題。
綜觀《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，看不見改善國民的健康狀況、促進健康平等，維護健康公平和提高生活質量等社會政策目標，醫(yī)療保險制度建設本身成為醫(yī)療保險的目的，顛倒了醫(yī)療保險制度建設的手段與目的之間的關系。眾所周知，醫(yī)學、健康照顧和醫(yī)療保險制度的目的都是治病救人、預防疾病、阻止死亡、維持健康、提高生命質量和改善生活質量，并且通過醫(yī)療保險制度實現(xiàn)健康平等和健康公平的最高目標，而非加劇健康領域不平等。毫無疑問，目前只有極少數人享有的醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度肯定無助于健康保險的目標。
第三，衛(wèi)生改革特別是醫(yī)療保障制度設計和醫(yī)療保險政策模式選擇基本原則形同虛設，無法發(fā)揮應有的積極作用，醫(yī)療保險制度框架的設計原則和實際運作狀況相去甚遠，甚至是截然相反，背道而馳。1997年《國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，衛(wèi)生改革與發(fā)展應遵循以下基本原則：堅持為人民服務的宗旨，正確處理社會效益與經濟收益的關系，把社會效益放在首位。以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務，體現(xiàn)社會公平，逐步滿足人民群眾多樣化的需求。國務院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：基本醫(yī)療水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，其核心原則和精神實質是“廣覆蓋、低水平”。目前，醫(yī)療保障狀況確實是低水平的，但是，離廣覆蓋的基本要求相去甚遠，全國70%人無任何保險是典型例證。從醫(yī)療保險覆蓋率角度看，目前健康不平等、不公平主要表現(xiàn)形式是醫(yī)療保險覆蓋范圍太小，如何擴大醫(yī)療保險覆蓋面.是完善基本醫(yī)療保險制度設計和提高健康平等程度的關鍵問題。
第四，目前醫(yī)療保險范圍過窄，許多疾病、藥品沒有納入醫(yī)療保險診療和藥品目錄范圍，醫(yī)療保險待遇和報銷比例偏低，基本醫(yī)療保險沉淀資金過多，基本醫(yī)療保險制度難以有效發(fā)揮預防疾病、抵御醫(yī)療風險和改善健康狀況的作用，難以有效滿足人民群眾的.基本健康需要。目前，全國各地都根據當地的具體情況，制定當地基本醫(yī)療保險制度的實施細則和政策規(guī)定，地方政府均印發(fā)基本醫(yī)療保險藥品目錄，確定定點醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險定點零售藥店，建立基本醫(yī)療保險基金和個人帳戶，基本構建起基本醫(yī)療保險的制度框架和醫(yī)療服務體系。但是，由于各地經濟社會發(fā)展水平高低不同，各地制度框架設計與保險待遇存在顯著不同，人為限制勞動力的自由流動，基本醫(yī)療保險和健康照顧服務體系成為影響企業(yè)競爭的因素。與此同時，由于醫(yī)療保險主要關注大病醫(yī)療互助基金和住院治療，輕視門診和常見病診治，許多地方基本醫(yī)療保險設置了起報線，對未達到起報線的門診費用不予報銷，不利疾病預防，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，甚至貽誤最佳治療時機，且不利于醫(yī)學模式轉變。如何處理大病與小病關系的同時，如何處理預防與治療的關系同樣直接影響服務范圍內容。目前，各地醫(yī)療保險范圍與保險服務內容主要局限于醫(yī)院門診、住院和大病治療服務范圍，對疾病預防、健康教育、健康促進和社區(qū)衛(wèi)生服務等非基本醫(yī)療服務范圍內容的關注不多見，缺乏相應優(yōu)惠鼓勵政策，醫(yī)療保險服務工作重點不是如何預防疾病和防止保險對象不得病，而是側重于疾病治療特別是晚期的無效治療，浪費寶貴的醫(yī)療資源，加劇衛(wèi)生資源緊張狀況。不難想象，前述價值觀念與制度安排必然結果是，企業(yè)和保險對象繳納相當保險金，但醫(yī)療保險門檻過高、保險待遇和報銷比例偏低，導致大量保險資金沉淀。如廣東1999-2003年醫(yī)療保險基金結余高達128.73億元，占全國的19.2%，引發(fā)人們思考舉辦醫(yī)療保險目的何在，致使相當數量醫(yī)保對象抱怨醫(yī)療保險制度設計不盡合理，醫(yī)療保險難以發(fā)揮應有保障作用。
第五，醫(yī)療保險籌資融資和基金增值渠道單一，保險基金分散和統(tǒng)籌層次較低導致基金難以發(fā)揮大數法則，醫(yī)療保險基金安全運行和科學管理有待提高，個人費用負擔的比例過高，醫(yī)療保障和醫(yī)療保險籌資公平問題突出，難以充分體現(xiàn)社會保險性質和國家社會福利責任。基本醫(yī)療保險是典型的社會保險，基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會保護責任�；踞t(yī)療保險繳費包括用人單位和個人繳費兩部分，每部分又分基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療互助兩塊�？傮w來說，目前醫(yī)療保險籌資融資，特別是基金增值渠道比較單一，主要靠銀行的存款利息，難以有效保證醫(yī)療保險基金的保值增值。與此同時，由于全國各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次多是地市范圍，參保人數有限，基金相對比較分散，抵御風險能力相對較弱。與此密切相關的是，因各種各樣原因，醫(yī)療保險基金安全封閉運行和科學規(guī)范管理有待提高。最為重要的是，城鄉(xiāng)70%的居民沒有任何形式醫(yī)療保障，全靠家庭和個人力量抵御疾病風險，在醫(yī)療費用上漲幅度過快的背景下，個人負擔比例過高，衛(wèi)生籌資公平性位居世界末尾。在醫(yī)療費用上漲幅度過高的背景下，居民基本反應方式有三，一是應就診未就診，應住院未住院。二是減少治療和降低治療標準。三是患病后等待拖延，或貽誤最佳治療時機或拖成大病，形成惡性循環(huán)，既造成醫(yī)療資源閑置、浪費和誤用，又引發(fā)嚴峻的健康平等和健康公平議題。如第三次國家衛(wèi)生服務調查發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)患者中未就診比例為48.9%，其中城市為57.0%，農村為45.8%，與前兩次衛(wèi)生服務調查相比，患者未就診比例出現(xiàn)明顯增高趨勢。未就診原因中，38.2%的患者是因為經濟困難。城鄉(xiāng)居民未住院的主要原因是經濟困難(70%)。如何擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，發(fā)揮社會保險互助互濟作用成為完善醫(yī)療保險政策的當務之急。
第六，目前各種醫(yī)療保障制度的行政管理分散在多個政府部門，各種醫(yī)療保障形態(tài)之間缺乏應有的、緊密的制度聯(lián)系，政出多門、部門交叉、城鄉(xiāng)差別和制度分隔的狀況比較明顯，醫(yī)療保障制度難以發(fā)揮應有的整體作用，醫(yī)療保障制度建設迫切需要系統(tǒng)性、制度化整合。目前，醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，勞動與社會保障部負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度管理工作，衛(wèi)生部負責農村新型合作醫(yī)療試點工作，民政部負責城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試點工作，中組部和全國總工會負責公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療事業(yè)，各類商業(yè)保險公司負責商業(yè)保險，醫(yī)療保障管理工作分散在多個政府職能部門，每種醫(yī)療保障體系均有一套獨立運行行政管理和基金管理體系，行政管理成本巨大。更為重要的是，除行政管理成本之外，目前各種醫(yī)療保障體系之間相互分離的行政管理體制人為造成醫(yī)療保障體系的制度分隔、城鄉(xiāng)差別、身份歧視和健康不平等，既不利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展，形成政出多門，交叉重疊、多頭分隔管理醫(yī)療保障制度的格局，又不利于統(tǒng)一、協(xié)調、整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的社會福利水平。
第七，醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度為改善國民身心健康狀況，促進經濟社會發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，但是醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險制度的社會效果與經濟效率尚不理想，難以充分發(fā)揮正面的社會穩(wěn)定與社會發(fā)展，社會投資與社會預防的積極作用，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，完善基本醫(yī)療保險制度框架設計和政策模式選擇任重道遠。眾所周知，醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險制度是社會福利制度的重要組成部分，主要歸屬于公共政策、社會政策與衛(wèi)生政策范疇。醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度最基本的功能是預防疾病，治病救人，維持健康，提高生命質量，降低疾病風險，改善生活質量，主要發(fā)揮社會穩(wěn)定、社會投資、社會預防和社會整合等作用。但是，由于目前醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度安排的分散、城鄉(xiāng)分隔和制度化健康不平等等原因，醫(yī)療保障與醫(yī)療保險不僅難以發(fā)揮社會穩(wěn)定、社會投資、社會預防和社會整合等積極作用，而且在某種程度上成為制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加劇社會不平等與不公。醫(yī)療保障與醫(yī)療保險的積極社會影響、社會效果與經濟效率同樣尚有不少值得改進的地方。社會制度安排的基本功能是解決相應的社會問題，而不是有意或無意制造更多的社會問題。
三、“一個制度、多種標準”與全民醫(yī)療保險
進一步深化衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度改革，完善基本醫(yī)療保險的基本思路是：一個制度、多種標準，盡快建立全民性基本醫(yī)療保險制度框架，為建構和諧社會奠定堅實的社會基礎。如前所述，雖然目前的醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險制度存在諸多結構性、體制性和系統(tǒng)性問題，但是，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保障制度設計和醫(yī)療保險政策模式選擇過程中的問題，是發(fā)展中的問題。我們的目的不是完全否定現(xiàn)有的制度安排，而是根據中國社會實際情況，參照國際經驗和世界醫(yī)療保障改革發(fā)展趨勢，進一步完善基本醫(yī)療保險制度設計與政策模式，創(chuàng)造獨具中國特色的醫(yī)療保障制度框架。有鑒于此，我們提出一個制度、多種標準原則。所謂“一個制度”是指重新整合、重組各種醫(yī)療保障制度，將其統(tǒng)一為一個基本醫(yī)療保險制度�！岸喾N標準”是指根據全國各地經濟發(fā)展情況，特別是不同社會群體的收入狀況和生活水平，設計多種不同的基本醫(yī)療保險基金的繳費標準，以便將所有國民都納入一個基本醫(yī)療保險制度范圍當中，從而形成全民性基本醫(yī)療保險制度框架，實現(xiàn)健康平等和健康公平目標。“一個制度、多種標準”的原則和改革思路，來自衛(wèi)生改革困境，來自醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，來自基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題和基層工作者的探索創(chuàng)新，來自建構和諧社會的客觀要求，并非空穴來風，毫無根據。眾所周知，改革開放20多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生改革的效果越來越差，健康平等與健康公平問題日益突出，越來越多國民處于基本醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度之外，完全背離了醫(yī)療保障的國際慣例，全民性醫(yī)療保險是世界各國醫(yī)療保障制度發(fā)展的基本經驗。更為重要的是，中國目前已初步建立了醫(yī)療保障制度框架，而且擁有醫(yī)療保障制度建設的經驗，只不過各種醫(yī)療保障制度之間相互分隔，沒有形成一種統(tǒng)一、整合的基本醫(yī)療保險制度框架。目前基本醫(yī)療保險制度建設存在的主要問題是參保人數有限，基本醫(yī)療保險的覆蓋率太低，造成這種狀況的主要原因是目前的繳費標準是按照城市就業(yè)者和城市居民的收入水平確定的，沒有考慮到低收人群體、城市農民工群體、城鄉(xiāng)結合部或農轉居群體、東中西部地區(qū)農民群體的實際情況，人為的將許多群體排除在基本醫(yī)療保險制度之外。為解決覆蓋率過低的問題，全國各地的一線工作者已經按照一個制度、多種標準的思路在探索創(chuàng)新，例如，廣東東莞特別為農民工設置了一種繳費標準，上海市特別為農民工設計了城鎮(zhèn)綜合醫(yī)療保險制度，還有不少地方按照基本醫(yī)療保險制度模式，為農轉居群體提供社區(qū)為基礎的基本醫(yī)療保險服務。
“一個制度、多種標準”的改革原則和改革思路的優(yōu)點眾多，可以有效消除或降低現(xiàn)有醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險制度諸多結構性、體制性弊端，有助于重構現(xiàn)代社會福利制度框架。首先，“一個制度、多種標準”改革原則的精髓、實質與革命之處是旨在建立全民基本醫(yī)療保險，徹底改變以往基本醫(yī)療保險制度依托的選擇性原則、城鄉(xiāng)差別對待和身份歧視等價值理念，充分體現(xiàn)普及性、全民性、平等性、公民權利、基本需要、健康優(yōu)先等現(xiàn)代福利價值觀念。其次，全民性基本醫(yī)療保險充分體現(xiàn)國家福利責任、健康平等與健康公平等社會政策目標，有助于實現(xiàn)醫(yī)療保障體系制度目標，有助于為經濟社會協(xié)調發(fā)展和建構和諧社會貢獻力量。第三，“一個制度、多種標準”的原則真正解決了如何實現(xiàn)廣覆蓋、低水平的問題，是醫(yī)療保障制度設計與醫(yī)療保險制度建設的首要原則，既考慮中國社會狀況，又考慮醫(yī)療保障發(fā)展趨勢。第四，根據“一個制度、多種標準”原則設計的醫(yī)療保險制度能夠顯著擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，改善、提高醫(yī)療保險待遇標準，為參保對象提供更多更好的優(yōu)質醫(yī)療服務，改善生活質量。第五，“一個制度、多種標準”的原則徹底改變醫(yī)療保險現(xiàn)有的籌資機制，真正建立國家、企業(yè)和個人三方合作的籌資機制，特別是徹底消滅個人承擔疾病風險，抵御健康風險的自費醫(yī)療。第六，根據“一個制度、多種標準”原則設計的醫(yī)療保險制度能夠徹底改變目前城鄉(xiāng)分隔、分散和四分五裂的醫(yī)療保障制度，建立全國統(tǒng)一、系統(tǒng)整合和平等的全民性醫(yī)療保險制度框架。最后，根據“一個制度、多種標準”原則設計的醫(yī)療保險制度能發(fā)揮積極的健康保障作用與影響。
四、全民醫(yī)療保險制度與相關配套政策措施
實施全民醫(yī)療保險制度需要相應的社會環(huán)境與制度基礎，首要條件是無形的價值觀念與社會態(tài)度，是社會各界人士對全民健康保障議題和醫(yī)療保險制度設計形成廣泛的社會共識。在某種程度說，全民醫(yī)療保險并非創(chuàng)新之舉，而是改革開放以前中國醫(yī)療保障制度的真實寫照。1949年以來，在東西方冷戰(zhàn)和政府實施計劃經濟體制背景下，國家逐步建立起以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和農村合作醫(yī)療為主的醫(yī)療保障，實現(xiàn)低水平、廣覆蓋全民醫(yī)療保障。這種廣覆蓋、低水平全民性醫(yī)療保障制度的社會效果和社會影響人所共知，創(chuàng)造了世界奇跡：中國人的人均期望壽命由建國時35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，中華民族重新屹立于世界民族之林，國際性地位顯著提高。從當時經濟社會發(fā)展水平看，經濟因素并不是決定醫(yī)療保障與社會福利制度的決定性因素。縱使是從經濟因素考慮，計劃經濟時期政府都能基本實現(xiàn)全民性醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度，那么中國目前的經濟社會發(fā)展水平肯定能夠負擔“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險制度。換言之，經濟因素和國家財力是全民性基本醫(yī)療保險制度的必要條件，但絕不是充分的條件。能否實現(xiàn)“一個制度、多種標準”原則和全民基本醫(yī)療保險制度主要取決政府首腦的政治意愿，取決于社會各界人士的價值觀念與社會態(tài)度，取決于相關配套政策措施和社會制度性基礎。這意味只有當全社會普遍充分認識到身心健康狀況與健康保障在社會生活，在改善生活質量和提高個人福利水平中的基礎性、先導性和戰(zhàn)略性地位之時，只有社會各界人士對全民醫(yī)療保障與全民醫(yī)療保險形成廣泛社會共識之時，全民醫(yī)療保險制度才具備相應的社會文化環(huán)境。
實現(xiàn)“一個制度、多種標準”原則和全民基本醫(yī)療保險制度需要諸多相應的配套政策措施。首先，解放思想，更新觀念，轉變醫(yī)療保障、醫(yī)療保險制度設計與政策模式選擇價值理念、指導思想和基本原則，從統(tǒng)一、系統(tǒng)整合、科學管理、社會平等和社會公正等角度設計制度，從公民權利、身份平等和取消戶籍制度，打破城鄉(xiāng)差別和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展角度設計制度。其次，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制，特別是醫(yī)療價格、醫(yī)療收費政策和醫(yī)療機構激勵機制的改革，徹底改變醫(yī)療收費與醫(yī)護人員個人利益直接掛鉤的做法，減少藥品流通環(huán)節(jié)，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，為全民醫(yī)療保險制度的良性健康運作奠定社會基礎和適宜的社會環(huán)境，謀求多方共贏的發(fā)展。第三，明確規(guī)定衛(wèi)生服務的社會福利性質，確定健康照顧服務在社會服務與社會政策框架中的基礎性、先導性、戰(zhàn)略性和國策性地位，將健康需要滿足作為社會政策議程的頭等大事，確定國民健康狀況與宏觀經濟協(xié)調發(fā)展的關系，加大政府對醫(yī)療保障制度建設的多種承諾。第四，改變基本醫(yī)療保險制度安排與政策選擇側重于防止大病、重病和住院手術的流行觀點，將大病、重病的醫(yī)療互助和門診、常見病、多發(fā)病積極防治有機結合起來，改善健康狀況。同時，改變基本醫(yī)療保險制度側重疾病治療、大病治療、住院手術和慢性病治療的流行看法，將基本醫(yī)療保險工作的重點和優(yōu)先領域前移，更加注重疾病預防、健康教育和健康促進事業(yè)，實現(xiàn)治病到防病，疾病治療到預防疾病，末端治療到早期干預，醫(yī)療保險到健康維護的轉變。第四，建立健全公共財政制度，加大政府對社會福利事業(yè)投入，完善公共政策與社會政策框架，確保國家對健康、教育、福利、社會保障、公共住房、就業(yè)服務和公共服務的資金支持，解決醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險基金的籌資、融資、監(jiān)管和保值增值問題，合理測算繳費標準，充分考慮不同繳費標準之間的銜接過渡和整體安排問題，確保保險基金安全封閉增值運行。第五，打破城鄉(xiāng)壁壘和二元社會福利制度，取消戶籍制度和身份歧視，確保勞動力自由流動，做好不同地區(qū)、不同繳費標準和不同醫(yī)療保障制度之間的銜接、過渡，實現(xiàn)保險制度的異地使用，發(fā)展基本醫(yī)療保險制度的“可移動性”特征，使其成為勞動市場運作的社會基礎設施。最后，在繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基礎上，整合、重構各種不同的醫(yī)療保障制度與政策，逐步建立全國統(tǒng)一、統(tǒng)分結合、系統(tǒng)整合、運轉靈活和健康平等的基本醫(yī)療保險管理體制。
五、簡要討論與基本結論
中國正處于翻天覆地和史無前例的社會結構轉型時期，工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化，傳統(tǒng)政治經濟、社會管理體制改革和建立現(xiàn)代市場經濟體系、社會管理機制，重構國家與社會的關系框架，經濟社會協(xié)調發(fā)展和重構經濟政策與社會政策之間關系，全面建設小康社會和建構和諧社會等多種社會發(fā)展主題高度相互交織、相互影響和相互依賴，如何整體推進，確定優(yōu)先次序，促進經濟社會協(xié)調發(fā)展，確保制度框架建設與政策模式選擇顯得格外重要。在這種宏觀社會背景下，無論從何種角度看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都是事關全局的戰(zhàn)略議題，理所當然處于體制改革與制度建設中心位置，處于社會發(fā)展與社會現(xiàn)代化進程的核心地位，其重要性怎樣估價都不會過高。因為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心是醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)療保障制度改革的核心是醫(yī)療保險制度建設，醫(yī)療保險制度建設直接關系所有公民的健康狀況。中國社會發(fā)展狀況說明，目前絕大多數國民的衣食住行用等基本生活需要已經滿足，身心健康已成中國人最重要的基本需要，如何回應社會需要，滿足健康需要成為政府首要任務。健康是人類最大的福利。如果沒有健康的身體、健康的心態(tài)和良好的社會適應能力，那么就什么都沒有，就談不到個人福利與社會福利，談不到幸福美好生活，談不到建構和諧社會。
改革開放以來，在經濟體制改革、社會福利體制改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會處境下，政府逐漸建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度框架，醫(yī)療保障制度建設與政策模式選擇取得了驕人的成就，有助促進經濟社會協(xié)調發(fā)展和社會穩(wěn)定。但是，總體來說，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架設計與政策模式選擇明顯具有不少先天不足之處，醫(yī)療保障制度設計與醫(yī)療保險政策模式所依據的社會環(huán)境、價值觀念、指導思想和基本原則都具有明顯時代局限性和有待改善之處，迫切需要重新思考制度框架設計與政策模式選擇�，F(xiàn)有醫(yī)療保障制度和醫(yī)療保險制度缺乏相應的現(xiàn)代價值理念，健康照顧政策目標含糊不清，醫(yī)療保障制度設計與政策模式選擇的基本原則背離公民權利、健康平等和健康公平價值觀，維護城鄉(xiāng)差別、身份歧視和制度化不平等的現(xiàn)狀，醫(yī)療保險制度難以發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，現(xiàn)存醫(yī)療保障制度與醫(yī)療保險制度不僅沒有發(fā)揮社會預防、社會穩(wěn)定、社會投資等積極作用，而且成為制度化健康不平等與不公平的社會溫床，醫(yī)療保障制度的社會功能發(fā)生反向逆轉。由此引發(fā)人們對制度框架設計與制度安排目的的反思。眾所周知，社會制度安排的基本目的是通過及時回應不斷變遷和不斷提高的社會需要，有效解決社會問題而發(fā)揮社會整合作用。每種社會制度安排都是解決某種社會問題的，健康照顧與醫(yī)療保險制度是解決疾病問題的。這意味在現(xiàn)代社會生活，特別是對正處于社會結構轉型時期的中國社會來說，制度框架設計和政策模式選擇至關重要。世界各國發(fā)展經驗證明，回應性政府和科學決策模式是最佳選擇。
根據中國目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保障制度框架設計與醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀，特別是城鄉(xiāng)分隔和健康不平等的狀況，以及全國各地醫(yī)療保障工作者實踐智慧和創(chuàng)造性工作經驗，筆者提出醫(yī)療保障制度框架設計和醫(yī)療保險政策模式應遵循“一個制度、多種標準”的基本原則，提出依據“一個制度、多種標準”基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險制度框架的設想�！耙粋�制度、多種標準”的基本原則并不是完全否定現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度和政策模式，而是在肯定基本醫(yī)療保險制度基礎上，重新考慮醫(yī)療保障制度框架設計原則和模式選擇的角度，在醫(yī)療保障制度框架設計的初期，集思廣益，科學決策，盡量完善制度框架設計，最大化降低制度框架設計中的風險和不確定性，使制度框架設計與政策模式選擇能夠最大化回應變遷的社會需要，進而改善國民的生活與生活質量，提高個人福利與社會福利水平，從而為社會結構順利平穩(wěn)轉型，經濟社會協(xié)調發(fā)展，締造幸福美好的生活，建構和諧社會奠定廣泛的社會基礎。中國醫(yī)療保障制度建設經驗說明，影響制度框架設計的決定性因素并非是經濟性因素。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 3
城鎮(zhèn)老年人
具有本市非農業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的居民。包括以下人員：
1.參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員;
2.參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子;
3.在外埠辦理退休手續(xù)未參加當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員;
4.支援外地建設在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市非農業(yè)戶籍的人員及其配偶;
5.北京市去世離休干部無工作配偶(京社保發(fā)〔2011〕10號
6.原北京知青及其配偶回京取得本市非農戶籍的人員(京人社醫(yī)發(fā)〔2010〕304號補充內容)。
學生兒童
具有本市非農業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內的小學、初中、高中、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校(全日制學歷教育)就讀的在冊學生，以及參保繳費當年年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒。包括以下人員：
1.在本市各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)歷教育的全日制非在職非北京生源的'學生和應屆博士研究生)
2.在京接受義務教育的華僑適齡子女;
3.經國家和市有關部門批準，在本市學校開設的新疆班和西藏班就讀的學生，以及在北京西藏中學就讀的學生;
4.具有本市非農業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當地公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生;
5.具有本市非農業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生;
6.具有本市非農業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生;
7.符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女、本市引進人才子女、留學回國人員子女;
8.父母一方有本市非農業(yè)戶籍的學生兒童;
9.取得《北京市工作居住證》人員的子女;普通高等院校不包括成人教育以及函授、進修、網絡、業(yè)余、廣播電視等學校的學生。
城鎮(zhèn)無業(yè)居民
具有本市非農業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居民。
在本市各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)教育的全日制非在職非北京生源的學生中，非應屆博士研究生可按城鎮(zhèn)無業(yè)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
在本市職業(yè)介紹服務中心、不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。
按失業(yè)保險規(guī)定領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫(yī)療補助待遇，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。
其他城鎮(zhèn)居民
1.未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負責管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。
2.國家和本市規(guī)定的其他人員。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 4
一、引言
根據我國2010年第六次全國人口普查數據的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經占總人口的8．87%，比2000年的第五次人口普查調查數據增加了1．9個百分比。隨著我國醫(yī)療保障制度的普及以及世界領域醫(yī)學技術的進步，老年人平均壽命已經有了質的提高，據老齡化趨勢研究預測，2050年我國的老年人口數量將會上升至3．34億，占總人口數量的22．6%。老年人口的增長態(tài)勢對目前的養(yǎng)老、醫(yī)療等相關制度都提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。有學者研究表明，65歲及以上老年人口經濟上的主要支出是醫(yī)療保健方面的支出，他們的人均醫(yī)療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫(yī)療費用和老年人口的激增趨勢，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險制度能夠為老年人口的醫(yī)療負擔分擔多大的壓力是目前學界比較關心的一個問題。
二、醫(yī)療保險制度對老年人醫(yī)療負擔的影響
(一)醫(yī)療保險制度對老年人就醫(yī)負擔影響顯著
醫(yī)療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫(yī)療保險制度以及商業(yè)醫(yī)療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫(yī)療負擔的實證研究指出醫(yī)療保險制度對減輕老年人就醫(yī)負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫(yī)療保險制度可以在一定程度上減輕醫(yī)療費用負擔，這種效應尤其體現(xiàn)在對災難性醫(yī)療支出的影響上。
(二)醫(yī)療保險制度對老年人醫(yī)療負擔影響效果不明確
筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險制度對老年人就醫(yī)負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支持。本文旨在通過對太原市城鄉(xiāng)老人走訪調查，研究醫(yī)療保險制度對老年人醫(yī)療負擔的影響。醫(yī)療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫(yī)療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過對太原市65歲及以上城鄉(xiāng)老年人口走訪調查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度對老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫(yī)院做了搭橋手術后住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣里拿到政府批準報銷的2萬多元的分段補償醫(yī)療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過35年，在過去的職業(yè)生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫(yī)療保險，為了給子女減輕養(yǎng)老看病負擔三年前又在外購買了商業(yè)醫(yī)療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫(yī)院跑，在他看來醫(yī)療保險制度并沒有減輕自己現(xiàn)在或未來的醫(yī)療負擔，反而增加了過去和現(xiàn)在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫(yī)療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來看，多數老人認為醫(yī)療保險對老年人家庭醫(yī)療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫(yī)療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫(yī)療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫(yī)療服務較少，醫(yī)療保險的擠進效應大于擠出效應，醫(yī)療保險對健康老人來說反而增加了醫(yī)療負擔。而對于不健康的老年人來說，醫(yī)療保險的擠進效應小于擠出效應，醫(yī)療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫(yī)療負擔具有顯著的城鄉(xiāng)差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫(yī)療保健需求較高，新農合對老年人醫(yī)療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫(yī)保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動機支持老年人口購買更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫(yī)療負擔。第四，年齡因素對老年人醫(yī)療負擔具有明顯的'城鄉(xiāng)差異。在調查過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人口的年齡因素對老年人醫(yī)療負擔并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫(yī)療服務的動機和經濟能力。而在鄉(xiāng)村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫(yī)療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫(yī)療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫(yī)療支持較少。
三、結束語
綜上所述，醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫(yī)療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫(yī)療經濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個體差異和群體差異的影響，醫(yī)療保險制度對老年人的醫(yī)療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關醫(yī)療保險制度政策時充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮(zhèn)職工和農村居民繼續(xù)實行積極的差異化的醫(yī)療保險制度，讓醫(yī)療保險制度能夠最大限度的滿足不同類型老年人的醫(yī)療服務需求，最大限度地減輕老年人的醫(yī)療經濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時也為老齡化的到來打下堅定的基礎。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 5
為使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位、參保人員更好地了解和掌握基本醫(yī)療保險的有關政策，進一步理解和支持醫(yī)療保險制度改革，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險單位、個人參保，繳費、就醫(yī)、醫(yī)療費報銷等具體問題詳細說明如下：
一、參保范圍
1、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理。未參保的用人單位參保時需向醫(yī)保局提出書面申請，經審批后辦理相應的參保手續(xù)。
2、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員包括參加養(yǎng)老保險的個體從業(yè)人員和在市社保局領取養(yǎng)老金、未參加基本醫(yī)療保險的退休人員。
二、參保
1、城鎮(zhèn)未參保的用人單位參保需向醫(yī)保局提出書面申請，經審批辦理相應的參保手續(xù)。
2、靈活就業(yè)人員參保需持以下證件：
1）買斷人員需攜帶養(yǎng)老保險手冊、身份證、解除勞動合同證明或失業(yè)證。
2）在社保局領取養(yǎng)老金未參加基本醫(yī)療保險的退休人員需攜帶退休證、年審證、工資折或退休審批表。
三、繳費
1、城鎮(zhèn)用人單位基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位繳費率為在職職工工資總額的6%，在職職工個人繳費率為本人工資收入的2%。在職職工按法定程序轉為退休后，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，可享受基本醫(yī)療保險待遇。
2、全面實行參保單位退休人員繳納余命期醫(yī)療保險費制度。
1）、參保單位職工達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時，累計繳費滿20年的不再繳納醫(yī)療保險費，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；累計繳費不滿20年的（含已經退休沒有繳費年限記載的），須一次性繳足剩余年份的醫(yī)療保險費（即余命期醫(yī)療保險費）后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。余命期醫(yī)療保險費繳費方式為，財政全額撥款單位由財政一次性繳納；各類企業(yè)、駐赤中區(qū)直單位、全額撥款單位的非全額人員由所在單位一次性繳納。繳費標準為，繳費時上年度全市在崗職工平均工資的80%乘以當年醫(yī)療保險繳費費率（單位與個人繳費費率之和）。
2）、參保單位退休人員已經實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放，而未一次性繳納余命期醫(yī)療保險費的，必須繳納余命期醫(yī)療保險費。
3、靈活就業(yè)人員繳費
1）靈活就業(yè)人員首次繳費，先到醫(yī)保局辦理手續(xù)。以后繳費在每年的第三季度（7月至9月）一次性繳清。超期繳納的，根據《社會保險費征繳條例》按日加收2‰的滯納金。中斷繳費6個月（含6個月）的人員續(xù)保，須補繳醫(yī)療保險費并根據《社會保險費征繳條例》按月加收2‰的滯納金，中斷繳費期間不享受醫(yī)療保險待遇。不補繳中斷期間醫(yī)療保險費或中斷繳費6個月以上的，若繼續(xù)參加醫(yī)療保險視同首次參保，繳費年限累計計算。
2）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，以全市上年度在崗職工平均工資為基數，按正常參保單位的80%繳納醫(yī)療保險費。年度繳費額為上年度在崗職工平均工資額×6%×80%。
3）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行準入制度。首次參保并繳費滿6個月后，方可享受基本醫(yī)療保險住院和特殊門診待遇。與原單位解除勞動關系，且在原單位已參保的靈活就業(yè)人員在2個月內參保的不設準入期，從參保的下月起享受待遇。
4）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險后，繳費年限累計滿20年，達到法定退休年齡的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險費待遇。繳費年限滿20年未達到退休年齡，須繼續(xù)繳費直至達到退休年齡，否則停止支付待遇。達到法定退休年齡時繳費不滿20年的，須一次性繳納剩余年份的醫(yī)療保險費后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
剩余年份的醫(yī)療保險費＝到達法定退休年齡時靈活就業(yè)人員當年繳費標準×（20年－實際繳費年限）
4、社會醫(yī)療救助保險費的籌集標準暫定為每人每年150元。
所有參加基本醫(yī)療保險人員都必須繳納社會醫(yī)療救助保險費。已由社保經辦機構接收管理的退休人員，社會醫(yī)療救助保險費全額由個人負擔。醫(yī)療年度內參保并具備享受基本醫(yī)療保險待遇條件的，社會醫(yī)療救助保險費全額收繳。
5、任何用人單位和個人都必須按時、足額繳納醫(yī)療保險費，對不按時繳納醫(yī)療保險費的，停止其享受醫(yī)療保險待遇的權利。
四、就醫(yī)
（一）、門診就醫(yī)或定點零售藥店購藥。
參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或定點零售藥店購藥，應攜帶《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)療保險證》），及社會保障IC卡進行劃卡結算。
�。ǘ⒆≡壕歪t(yī)。
參保人員確需住院治療，按下列要求辦理：
1、參保人員持本人《醫(yī)療保險證》和社會保障IC卡到掛號處掛號。
2、醫(yī)生接診，開住院通知書。
3、參保人員持住院通知書到所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記，有社會保障IC卡的辦理《職工醫(yī)療保險住院確認單》，無社會保障IC卡的辦理《參保人員住院備案表》后，方可到住院處辦理住院手續(xù)
4、參保人員患不需住院治療但又需長期服藥治療的特殊疾病，可到選定的醫(yī)療機構醫(yī)保辦（�？萍膊〉较鄳獙？漆t(yī)療機構醫(yī)保辦）填寫《特殊門診治療申請單》，經醫(yī)保局審批，辦理相關手續(xù)后，進行門診治療。
特殊門診范圍：
（1）各種結核
（2）中風后遺癥
�。�3）肝硬化
�。�4）血液透析、腹膜透析
�。�5）抗腫瘤免疫療法
（6）疑難重癥赴指定地區(qū)公立醫(yī)院門診確診。
特殊門診醫(yī)療期為三個月，醫(yī)療期滿后仍需要繼續(xù)進行特殊門診治療的，須重新辦理有關手續(xù)。特殊門診治療期間用藥，應嚴格限定在符合治療特殊門診疾病的范圍內。
5、參保人員住院治療，處方量一次為三日量，最多不超過七日量。參保人員出院一般不予帶藥，特殊情況需帶藥時，急性病不超過三日量，慢性病不超過五日量。
6、參保人員住院治療或特殊門診治療期間用藥，經治醫(yī)生應嚴格按照自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥范圍掌握。如因病情確需使用范圍以外藥品，經治醫(yī)生必須征得患者本人或家屬簽字同意，方可使用。7、參保人員因病情所需轉往市外住院治療的，應填寫《醫(yī)療保險異地轉院審批表》到所住醫(yī)院醫(yī)保辦備案，經醫(yī)保局審批后方可轉院。轉出地限于北京和沈陽兩地三級以上公立醫(yī)院。
五、報銷
�。ㄒ唬�、門診醫(yī)療費報銷：
1、個人帳戶記入標準：45周歲以下（含45周歲）的，按全年工資收入3%記入，45周歲以上按全年工資收入的3。5%記入，退休人員按照本人全年養(yǎng)老金的4%記入。
2、凡在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費，均可在不超過個人帳戶金額范圍內劃卡報銷。個人帳戶有余額的，可結轉下年繼續(xù)使用。
�。ǘ⒆≡横t(yī)療費報銷：
1、在一個自然年度內第一次住院或第一次特殊門診治療，一、二、三級醫(yī)院的起付線（參保人員個人先自付的金額）分別為300、400、500元，第二次住院或第二次特殊門診治療起付線減半，第三次住院或第三次特殊門診治療不再設起付線。
2、在職職工住院或特殊門診治療，醫(yī)療費剔除不予報銷費用后，在起付線以上至20000元部分（含20000元），由統(tǒng)籌基金支付80%；20001元至40000元部分（含40000元），由統(tǒng)籌基金支付85%；40001元至50000元部分（含50000元）由統(tǒng)籌基金支付90%。退休人員、在職的文革基殘人員，統(tǒng)籌基金支付比例在上述基礎上分別提高3%。已退休的文革基殘人員、建國前退休工人，統(tǒng)籌基金支付比例比退休人員提高3%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元。
3、參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬元）以上的醫(yī)療費，由社會醫(yī)療救助保險支付85%，最高支付限額為8萬元。
4、床位費支付標準：一、二、三級醫(yī)院分別為10、20、25元/日。
5、藥品的報銷：執(zhí)行《內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類藥品按比例報銷，乙類藥品自負10%后，再按規(guī)定比例報銷。丙類藥品不報銷。
6、參保人員異地轉院治療的，其發(fā)生的醫(yī)療費報銷時，剔除不予報銷費用后，個人先自負20%，剩余部分按規(guī)定辦法報銷。
7、住院醫(yī)療費按月收審。每月的`1日至10日，由單位專管人員（無單位的由本人或家屬）攜帶參保人員住院治療的所有手續(xù)和醫(yī)療保險卡，到醫(yī)保局辦理上月住院醫(yī)療費送審手續(xù)，經審核完畢后予以報銷。
六、幾個具體問題
（一）在非聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院或在聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院不能刷卡怎么辦？
參保人員如因病到非聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院或在聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院而不能刷卡者，須到醫(yī)保局審計監(jiān)督科進行登記、備案。醫(yī)療費結算時需提供《市本級參保人員住院備案表》、情況說明書、單位證明和病歷復印件，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付其住院醫(yī)療費。
（二）門診、急診急救費用怎么報銷？
1、將參保人員住院前2天發(fā)生的與本次住院疾病有關的門診檢查費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。非持卡結算的，住院前2天發(fā)生的與本次住院疾病有關的門診檢查費和住院醫(yī)療費合并報銷；持卡結算的，需待該醫(yī)療機構結算完成后，由患者本人或親屬持住院前2天的醫(yī)療費單據到醫(yī)保局職工醫(yī)療保險科，按同類人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最低支付比例報銷；
2、參保人員因急診急救在非定點醫(yī)療機構住院治療，必須在3日內告知醫(yī)保局審計監(jiān)督科。醫(yī)療費結算時，需提供急診證明、病歷復印件、醫(yī)療費收據、醫(yī)療費用清單、單位證明、個人書寫的情況說明和社會保障IC卡。發(fā)生在赤峰市外的急診急救住院醫(yī)療費按市外轉院處理，并提供往返車票復印件。
�。ㄈ┰谖沂衅炜h區(qū)醫(yī)院的住院醫(yī)療費怎么報銷？
在我市旗縣區(qū)居住或工作的參保人員因病在選定的旗縣區(qū)醫(yī)院住院，應到當地醫(yī)療保險經辦機構進行登記，醫(yī)療費結算時需提供具有當地醫(yī)療保險經辦機構簽署意見的備案表、住院病歷復印件、診斷書、醫(yī)療費收據、醫(yī)療費用清單和社會保障卡。
�。ㄋ模⿲ψ≡后w檢是怎么規(guī)定的？
各定點醫(yī)療機構要堅決杜絕參保人員以住院的方式進行健康體檢。參保人員住院體檢結果為陽性（第一次發(fā)現(xiàn)），并繼續(xù)住院治療檢查結果為陽性疾病的，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付其住院醫(yī)療費；檢查結果為陰性（復查結果與原檢查結果一致）或雖體檢結果為陽性，但未繼續(xù)住院治療的（外轉就醫(yī)除外），基本醫(yī)療保險基金將不予支付其住院醫(yī)療費。
�。ㄎ澹┨厥忾T診費用是如何結算的？
參保人員在與醫(yī)保局聯(lián)網的定點醫(yī)療機構進行特殊門診治療時，須按小號住院管理，并在定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費。定點醫(yī)療機構要因病施治、合理檢查、合理用藥。不能在定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費的，結算時，需提供按小號住院的醫(yī)療費收據、醫(yī)療費用清單、特殊門診病歷本和社會保障IC卡。非聯(lián)網的定點醫(yī)療機構原則上不再辦理特殊門診。（六）辦理轉診轉院有哪些規(guī)定？
1、轉診轉院的審批。參保人員由于本市技術和設備條件的限制而不能診治的危重疑難病癥可以轉診轉院。確需轉診轉院的，經由定點醫(yī)療機構經治醫(yī)生填寫《醫(yī)療保險異地轉診轉院審批表》，科主任或專家會診同意，主管業(yè)務院長審查簽字，醫(yī)保辦登記，連同轉院患者本人身份證復印件，報市醫(yī)保局職工醫(yī)療保險科批準后，方可轉診轉院。轉診轉院審批有效期為兩個月，轉往醫(yī)院只限于北京、沈陽兩地的三級以上公立醫(yī)院。
2、異地轉診轉院的管理。參保人員在異地醫(yī)院住院3日內必須電話告知醫(yī)保局審計監(jiān)督科，出院后，在醫(yī)療費用結算前，到審計監(jiān)督科備案。醫(yī)保局對所有外轉人員的就醫(yī)情況進行實時監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，將不予報銷醫(yī)療費，并按有關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重者將移交司法機關處理。
3、異地轉診轉院醫(yī)療費的結算。參保單位經辦人員于每月10日之前將病歷復印件、醫(yī)療費收據、醫(yī)療費用清單、《赤峰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉外審批表》和社會保障IC卡送交醫(yī)保局職工醫(yī)療保險科。外轉就醫(yī)住院前五日內，與住院所治療疾病有關的門診檢查費按外轉住院標準報銷。手續(xù)不全、與本次住院無關或先就醫(yī)后辦手續(xù)所發(fā)生的費用不予報銷。
�。ㄆ撸┊惖鼐幼【歪t(yī)有哪些規(guī)定？
1、必須是長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工才能辦理異地居住手續(xù)。
2、異地居住手續(xù)每年一月份和七月份集中辦理兩次，其余時間不再辦理。異地居住時間最短為一年，期間所的發(fā)生非異地居住醫(yī)療費不予報銷。異地居住人員因病住院3日內必須電話告知醫(yī)保局審計監(jiān)督科。醫(yī)保局對異地居住人員就醫(yī)情況也要進行實時監(jiān)督。
3、異地居住人員所患疾病在選定的兩家定點醫(yī)療機構不能確診或確診后不能進行有效治療的，可由定點醫(yī)療機構相關科室出具證明，主管院長簽批同意后，轉往上級醫(yī)院進行治療。其住院醫(yī)療費按市外轉院處理。
4、異地居住人員住院出院后，由單位經辦人員（無單位的由本人或親屬）將有關資料送交醫(yī)保局審計監(jiān)督科備案后，交職工醫(yī)療保險科結算費用。費用結算時需提供以下資料：《內蒙古赤峰市本級參保人員異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構選擇登記表》復印件、病歷復印件、診斷書、醫(yī)療費收據、醫(yī)療費用清單和社會保障IC卡。
5、異地居住人員個人帳戶余額可以返現(xiàn)，時間為每年的第一季度，其余時間不予辦理。
黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 6
在日益增長的醫(yī)療消費需求與基本醫(yī)療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補充醫(yī)療保險的運作模式，提出補充醫(yī)療保險框架的構建模式，并對補充醫(yī)療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進行了全面的分析，旨在促進補充醫(yī)療保險制度的建立。
近年醫(yī)療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫(yī)療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫(yī)療消費水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進建立用人單位補充醫(yī)療保險制度顯得尤為迫切。
一、運作模式比較
�。ㄒ唬┢髽I(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著社會醫(yī)療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運作本著互助救濟的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費用負擔。目前我國很多地區(qū)都實行這種模式的補充醫(yī)療保險。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補充醫(yī)療保險費由企業(yè)自行管理，設立專戶，專款專用。企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險在醫(yī)療保險改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費用的作用。但是，補充醫(yī)療保險放在企業(yè)或行業(yè)內部，各自為政，不符合保險的大數法則，其分散風險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風險控制能力，尚存在很大爭議。
�。ǘ┥鐣匝a充醫(yī)療保險模式
這種模式由社會保險機構對補充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機構統(tǒng)一管理，符合大數法則；另一方面，保險基金當年結余的部分可以轉入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補充醫(yī)療保險的作用，更加適應市場化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險的同時，對補充醫(yī)療保險基金同步監(jiān)管，避免機構重復設置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機構的從業(yè)人員經費和事業(yè)經費不再從保險費中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風險角度講，社保機構擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險政策的專業(yè)隊伍，保險基金安全系數相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
�。ㄈ┥虡I(yè)性補充醫(yī)療保險
這種模式由用人單位根據自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補充醫(yī)療保險完全市場化，因此商業(yè)醫(yī)療保險公司將承擔巨大風險。據來自北京市的統(tǒng)計資料顯示，2004年全市各家商業(yè)保險公司所承擔企業(yè)補充醫(yī)療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補充醫(yī)療保險足夠的風險控制手段。補充醫(yī)療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場不健全的條件而言，補充醫(yī)療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。
�。ㄋ模┥鐣匝a充醫(yī)療保險與商業(yè)性補充醫(yī)療保險相結合
在實踐中還有一種補充醫(yī)療保險兼顧社會性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機構從參加基本醫(yī)療保險的職工保費中，提取一定的補充醫(yī)療保險費用，作為一個集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買保險。與單純的商業(yè)性補充醫(yī)療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風險。但這種做法中，保險費從基本醫(yī)療保險基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險的都要從中提取部分補充醫(yī)療保險保費，把補充醫(yī)療保險從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險的保費規(guī)模及風險承擔能力；同時商業(yè)保險機構操作的補充醫(yī)療保險基金的當年結余部分不予以結轉，也就是說這種模式下大量的補充醫(yī)療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補充醫(yī)療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構建一個基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進行。通過上述分析比較，社會性補充醫(yī)療保險模式更符合我國現(xiàn)狀，且補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險制度的重要補充，其性質應當屬于“社會性”，因此，保險基金由社保機構進行管理是符合補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫(yī)療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔的原則，補充醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過進行適當補貼，有利于政府對醫(yī)療保險進行宏觀調控和微觀指導，保證其醫(yī)療保險政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險費有利于增強企業(yè)內部的凝聚力，同時通過交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會責任轉交給社會，減輕了自身的負擔；對于個人而言，有利于增強個人自己保障的意識，體現(xiàn)了權利與義務對等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費。
�。ㄒ唬┗饋碓醇袄U費辦法
補充醫(yī)療保險的基金來源應包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提�。欢怯蓞⒈Ｂ毠し謹傄欢ū壤幕饠殿~；三是補充醫(yī)療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫(yī)療保險基金的資金，例如社會捐助。補充醫(yī)療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費的問題。補充醫(yī)療保險基金既然由社保機構統(tǒng)一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同時收費。若用人單位不愿參加補充醫(yī)療保險時，應提前提出申請，社保機構只收基本醫(yī)療保險費，否則視為同意參加補充醫(yī)療保險。這種做法既符合補充醫(yī)療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫(yī)療保險的覆蓋面。
�。ǘ┱a貼及優(yōu)惠政策
補充醫(yī)療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫(yī)療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會保障制度，應該享受國家財政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫(yī)療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來補貼，保證補充醫(yī)療保險有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險制度能順利進行。但是醫(yī)療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫(yī)療保險出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補充醫(yī)療保險是遠遠不夠的，這會打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補充醫(yī)療保險工作的`展開，因此政府對補充醫(yī)療保險的不足部分進行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據財政情況和補充醫(yī)療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個人參加補充醫(yī)療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優(yōu)惠政策。對用人單位來講，補充醫(yī)療保險費在一定額度內（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補充醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅。
三、基金支付機制構建
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補充醫(yī)療保險支付范圍應包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險不支付的部分補充醫(yī)療保險都可以報銷。參照基本醫(yī)療保險存在三個目錄，補充醫(yī)療保險的范圍也應包含三項：
（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務的醫(yī)療費用；
�。�2）超基本用藥目錄的藥品費用；
（3）超基本診療項目的診療費用。
（二）基金支付制約機制
為預防形成新的超前醫(yī)療險費，建立補充醫(yī)療保險的費用制約機制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫(yī)療保險基金與個人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費用上升，個人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫(yī)療保險一樣，補充醫(yī)療保險應根據當前醫(yī)療消費水平設置一道支付最高限額，促進補充醫(yī)療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險的三個目錄之外可以再確定三個補充醫(yī)療保險的目錄，適當擴大補充醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的范圍，防止濫用。
（三）與大病醫(yī)療保險相結合
補充醫(yī)療保險制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費都會控制在報銷上限范圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經濟負擔。因此，有必要實現(xiàn)補充醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險作為補充醫(yī)療保險的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險可以直接利用補充醫(yī)療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設帳戶進行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費用由基本醫(yī)療保險按比例支付后個人負擔比例部分，從補充醫(yī)療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫(yī)療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險制度的一種補充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫(yī)療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關部門加強合作，為用人單位建立補充醫(yī)療保險提供強有力的支撐，切實促進補充醫(yī)療保險的建立。
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