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天津市醫(yī)療保險(xiǎn)政策
天津市醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施工作，根據(jù)市人民政府印發(fā)的《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(津政發(fā)〔2009〕21號，以下簡稱《規(guī)定》)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 《規(guī)定》第二條所稱農(nóng)村居民是指具有本市農(nóng)業(yè)戶籍的全體居民。
第三條 《規(guī)定》第二條所稱城鎮(zhèn)非從業(yè)居民是指具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的下列人員：
(一)在本市所屬各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、特殊教育學(xué)校等全日制學(xué)校就讀的非在職學(xué)生和幼兒園、托兒所、保育院的兒童，以及其他未成年人(含新生嬰兒)。
(二)男滿60周歲、女滿50周歲(含參保繳費(fèi)期次年男滿60周歲、女滿50周歲)不具備領(lǐng)取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金資格的老年居民。
(三)男不滿60周歲、女不滿50周歲喪失勞動(dòng)能力并且尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民。
第四條 《規(guī)定》第二條所稱國家和本市規(guī)定的其他人員是指城鎮(zhèn)非從業(yè)居民中男不滿60周歲、女不滿50周歲未就業(yè)、靈活就業(yè)并且尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民。
第五條 在本市各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的非本市戶籍全日制在校學(xué)生，港、澳、臺和外國籍學(xué)生、兒童，以及具有本市藍(lán)印戶籍的人員，凡未參加戶籍地城、鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按照《規(guī)定》參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二章 相關(guān)政策
第六條 《規(guī)定》第九、十條所稱重度殘疾人員，是指經(jīng)殘疾人聯(lián)合會認(rèn)定，殘疾等級為一、二級的殘疾人員;
《規(guī)定》第九、十條所稱享受低保待遇的人員，是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員;
《規(guī)定》第九條所稱特殊困難家庭的學(xué)生、兒童，是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，領(lǐng)取特困救助金的困難家庭學(xué)生、兒童，以及享受國家助學(xué)貸款的大中專院校學(xué)生;
《規(guī)定》第十條所稱城鄉(xiāng)特殊困難家庭人員，是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，領(lǐng)取特困救助金的困難家庭人員。
《規(guī)定》第十條所稱城鎮(zhèn)低收入家庭，是指經(jīng)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心認(rèn)定的家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍的家庭。
第七條 《規(guī)定》第二條所稱國家和本市規(guī)定的其他人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可自行選擇繳費(fèi)檔次，并由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)繳費(fèi)。
第八條 離休干部無固定收入的配偶或遺孀參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其身份認(rèn)定按照《關(guān)于離休干部無固定收入的配偶或遺孀參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》(津財(cái)社〔2007〕45號)執(zhí)行，按照560元的籌資標(biāo)準(zhǔn)由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。
市老干部管理部門確認(rèn)離休干部無固定收入的配偶或遺孀身份后，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參保手續(xù)，個(gè)人不再單獨(dú)辦理參保手續(xù)。
第九條 享受撫恤補(bǔ)助無工作單位的優(yōu)撫對象全員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府全額補(bǔ)助參保費(fèi)用。在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對不同類別的優(yōu)撫對象按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別給予醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另行制定。
市民政部門確認(rèn)優(yōu)撫對象身份后，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參保手續(xù)，個(gè)人不再單獨(dú)辦理參保手續(xù)。
第十條 按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保障規(guī)定》(津政發(fā)〔2009〕22號)領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)的城鄉(xiāng)老年人，應(yīng)按照《規(guī)定》中不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，任意選擇一檔次參保。
對未能及時(shí)在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)登記參保的城鄉(xiāng)老年人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)從其生活補(bǔ)助費(fèi)中扣除個(gè)人應(yīng)繳納的60元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生、兒童待遇享受期為參保繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年8月31日。
第十二條 參保人員在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)年齡不滿18周歲、次年年滿18周歲的，按照學(xué)生、兒童身份認(rèn)定;參保人員在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)符合城鎮(zhèn)低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年年滿60周歲的，按照城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人身份認(rèn)定。
第十三條 在一個(gè)待遇享受期內(nèi)，新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;自出生之日起90日后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十四條 參保人員住院治療期間跨待遇享受期的，本人只支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，兩個(gè)待遇享受期的最高支付限額分別按照各待遇享受期的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十五條 參保人員跨待遇享受期住院治療，未繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，只按照規(guī)定報(bào)銷當(dāng)前待遇享受期的醫(yī)療費(fèi)用，不報(bào)銷下一待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第十六條 當(dāng)年未參保人員跨待遇享受期住院治療，并且繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，不報(bào)銷當(dāng)前待遇享受期的醫(yī)療費(fèi)用，下一待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷。
第十七條 參保人員因治療需要轉(zhuǎn)外地住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院的，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因病需辦理家庭病床治療的，報(bào)銷比例按照城鄉(xiāng)居民住院治療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;全年家庭病床累計(jì)報(bào)銷住院天數(shù)不超過90天;參保人員應(yīng)當(dāng)選擇具備我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床建床資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行家庭病床治療。
第十八條 參保人員臨時(shí)外出，在外地急癥住院就醫(yī)的，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 參保人員已繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，尚未進(jìn)入待遇享受期，發(fā)生戶籍遷出本市或死亡等情形的，可憑相關(guān)證明材料到參保區(qū)縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù);已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期的，不做退費(fèi)處理。
第二十條 參保人員在待遇享受期內(nèi)實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不做退費(fèi)處理。
第二十一條 參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女實(shí)行剖宮產(chǎn)的，按照每出生一人報(bào)銷800元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以其他方式生產(chǎn)的，按照每出生一人報(bào)銷600元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十二條 《規(guī)定》所稱住院醫(yī)療費(fèi)含參保人員因門診特殊病就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三章 城鄉(xiāng)居民家庭登記繳費(fèi)
第二十三條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的涉農(nóng)區(qū)縣原則上應(yīng)當(dāng)整體納入。城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可按照《規(guī)定》第十條選擇籌資標(biāo)準(zhǔn)。同一家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
暫不具備條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的涉農(nóng)區(qū)縣，其所屬城鎮(zhèn)居民可以按照《規(guī)定》第十條選擇籌資標(biāo)準(zhǔn)參保，享受相應(yīng)檔次醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;所屬學(xué)生(含入托兒童)、領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)的城鄉(xiāng)老年人、統(tǒng)一登記參保的各類群體，應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民家庭應(yīng)在戶籍所在地或者經(jīng)常居住地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))辦理參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。同一戶籍家庭的成員應(yīng)當(dāng)在同一街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))辦理參保登記手續(xù)。
第二十五條 市勞動(dòng)保障服務(wù)指導(dǎo)中心在市人力資源和社會保障部門的領(lǐng)導(dǎo)下，組織、指導(dǎo)全市各區(qū)縣勞動(dòng)保障服務(wù)中心(以下簡稱：區(qū)縣勞服中心)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心(以下簡稱：街鎮(zhèn)勞服中心)、社區(qū)(行政村)勞動(dòng)保障服務(wù)工作站(以下簡稱：工作站)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)縣勞服中心在本區(qū)縣勞動(dòng)和社會保障部門的領(lǐng)導(dǎo)下，組織、指導(dǎo)所轄街鎮(zhèn)勞服中心、工作站開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二十六條 市社會保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡稱：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)對街鎮(zhèn)勞服中心辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)核定等經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。
第二十七條 涉農(nóng)區(qū)縣居民應(yīng)當(dāng)以行政村為單位參保，到街鎮(zhèn)勞服中心辦理參保手續(xù)。
第二十八條 工作站的工作人員應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)核定表發(fā)放到居民家庭，指導(dǎo)填寫。城鄉(xiāng)居民家庭也可以直接到所在工作站填報(bào)參保申報(bào)核定表。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民家庭填報(bào)申報(bào)核定表，應(yīng)提供戶口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明。公民身份號碼應(yīng)以第二代居民身份證為準(zhǔn);戶籍地址以戶口簿記載為準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)出示相關(guān)憑證。
工作站的工作人員應(yīng)當(dāng)在查驗(yàn)戶口簿及相關(guān)憑證原件并核對無誤后，將申報(bào)核定表或電子報(bào)盤數(shù)據(jù)送至街鎮(zhèn)勞服中心。
第三十條 街鎮(zhèn)勞服中心負(fù)責(zé)認(rèn)定參保人員資格、辦理參保登記、核定繳費(fèi)金額，并打印《天津市社會保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，同時(shí)通過專用網(wǎng)絡(luò)將參保登記、核定繳費(fèi)信息上傳社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十一條 工作站的工作人員負(fù)責(zé)將《天津市社會保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》送達(dá)到城鄉(xiāng)居民家庭。
城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)對《天津市社會保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》所列信息進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)有誤的，交由工作站的工作人員送至街鎮(zhèn)勞服中心更改。
第三十二條 城鄉(xiāng)居民持《天津市社會保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，就近到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲蓄網(wǎng)點(diǎn)辦理繳費(fèi)。繳費(fèi)后，由銀行出具社會保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)收據(jù)，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員出具統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)憑證。
第三十三條 《規(guī)定》實(shí)施后符合參保條件的新生嬰兒，由其法定監(jiān)護(hù)人到同一戶籍家庭成員參保所在地街鎮(zhèn)勞服中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
第三十四條 已辦理下一年度參保登記并繳費(fèi)的人員，登記的姓名、公民身份號碼等信息發(fā)生變更的，應(yīng)到參保登記的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或街鎮(zhèn)勞服中心辦理變更登記。
第四章 學(xué)生、兒童登記繳費(fèi)
第三十五條 具有本市戶籍在外地就讀并且未參加就讀地城、鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生、兒童，未入學(xué)、入托的兒童及其他未成年人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨城鄉(xiāng)居民家庭按照相關(guān)程序辦理登記繳費(fèi)。
第三十六條 各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生、兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填報(bào)申報(bào)核定表，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記申報(bào)，并辦理繳費(fèi)結(jié)算。
第三十七條 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)填報(bào)申報(bào)核定表時(shí)，對于符合重度殘疾、享受優(yōu)撫待遇、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受助學(xué)貸款范圍的學(xué)生、兒童，應(yīng)當(dāng)同時(shí)查驗(yàn)符合規(guī)定的相關(guān)憑證。
第三十八條 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)持參保申報(bào)核定表或電子報(bào)盤數(shù)據(jù)報(bào)送所在區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并依據(jù)繳費(fèi)通知單和申報(bào)核定表，組織學(xué)生繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一歸集繳納的資金，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到開戶銀行繳付，由銀行出具社會保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)收據(jù)，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保學(xué)生、兒童出具統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)憑證。
第三十九條 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)歸集個(gè)人全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，并按照規(guī)定匯總統(tǒng)計(jì)后，統(tǒng)一到所屬區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申報(bào)后應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)審核報(bào)銷完畢。
第四十條 參保學(xué)生、兒童患病辦理住院和門診特殊病登記的手續(xù)，學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷和區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷的工作程序，按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 民政部門管理的老年福利院、兒童福利院、社會福利院、收治精神病患者的福利機(jī)構(gòu)，以及代管畢業(yè)生參保的教育管理機(jī)構(gòu)中符合參保規(guī)定的人員，按照本章規(guī)定執(zhí)行。
第五章 參保人員身份認(rèn)定
第四十二條 街鎮(zhèn)勞服中心及其工作站負(fù)責(zé)居民家庭的參保人員身份認(rèn)定工作，認(rèn)定憑證為戶口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明。
第四十三條 重度殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會認(rèn)定，執(zhí)行依據(jù)為中國殘疾人聯(lián)合會《關(guān)于制發(fā)第二代〈中華人民共和國殘疾人證〉的通知》(殘聯(lián)發(fā)〔2008〕10號)和天津市殘疾人聯(lián)合會《關(guān)于印發(fā)天津市〈中華人民共和國殘疾人證管理辦法〉實(shí)施細(xì)則的通知》(津殘聯(lián)〔2008〕178號)，認(rèn)定的憑證為第二代《中華人民共和國殘疾人證》。
市殘疾人聯(lián)合會確認(rèn)重度殘疾人員身份后，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參保手續(xù)，個(gè)人不再單獨(dú)辦理參保手續(xù)。
第四十四條 享受低保待遇的人員由民政部門認(rèn)定，執(zhí)行依據(jù)為《城市居民最低生活保障條例》(國務(wù)院令第271號)和《天津市最低生活保障辦法》)(市政府令第38號)等，認(rèn)定的憑證為《天津市最低生活保障金領(lǐng)取證》。
市民政部門確認(rèn)享受低保待遇人員身份后，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理相關(guān)參保手續(xù)，個(gè)人不再單獨(dú)辦理參保手續(xù)。
第四十五條 享受特困救助的特殊困難家庭人員由民政部門認(rèn)定，執(zhí)行依據(jù)為《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)特困救助政策有關(guān)問題的通知》(津民發(fā)〔2008〕37號)，認(rèn)定的憑證為《天津市城鄉(xiāng)居民特困救助卡》。
市民政部門確認(rèn)享受特困救助的特殊困難家庭人員身份后，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參保手續(xù)，個(gè)人不再單獨(dú)辦理參保手續(xù)。
第四十六條 享受國家助學(xué)貸款的大中專院校學(xué)生認(rèn)定工作，執(zhí)行依據(jù)為中國人民銀行、教育部、財(cái)政部《關(guān)于國家助學(xué)貸款的管理規(guī)定(試行)》，認(rèn)定憑證為學(xué)生本人國家助學(xué)貸款借款合同。
第四十七條 城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人由街鎮(zhèn)勞服中心認(rèn)定，執(zhí)行依據(jù)為天津市財(cái)政局、天津市勞動(dòng)和社會保障局《關(guān)于印發(fā)〈天津市下崗失業(yè)人員靈活就業(yè)社會保險(xiǎn)補(bǔ)貼辦法〉的通知》(津財(cái)社〔2006〕9號)等有關(guān)規(guī)定，認(rèn)定的憑證為居民身份證、街鎮(zhèn)勞服中心開具的低收入家庭證明。
第四十八條 經(jīng)辦工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格認(rèn)定程序，不得違反規(guī)定，不得與申報(bào)參保人員串通，偽造變造認(rèn)定憑證，騙取政府補(bǔ)助。
第六章 結(jié)算管理
第四十九條 市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理監(jiān)督工作。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算的具體工作。
第五十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)符合城鄉(xiāng)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)建立家庭病床發(fā)生的費(fèi)用;
(六)正常生產(chǎn)或者孕28周以上終止妊娠的生育醫(yī)療費(fèi)用;
(七)符合規(guī)定的其他費(fèi)用。
參保人員符合計(jì)劃生育政策生育子女，按照《規(guī)定》第二十條享受的100元生育補(bǔ)助費(fèi)用，用于按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行抵扣。
第五十一條 參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或報(bào)盤結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，只需支付個(gè)人應(yīng)付部分的費(fèi)用，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第五十二條 參保人員因病情需要并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用或特殊情況下全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)在就診結(jié)束后報(bào)送醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由戶籍所在地或經(jīng)常居住地的街鎮(zhèn)勞服中心統(tǒng)一送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算;以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和福利機(jī)構(gòu)為單位參保的，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。
第五十三條 城鄉(xiāng)居民在一個(gè)待遇享受期內(nèi)相同級別醫(yī)院住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。在不同級別醫(yī)院住院或者轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)按照較高級別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
第五十四條 門診特殊病結(jié)算辦法按照天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理的有關(guān)規(guī)定和《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因門診特殊病在定點(diǎn)零售藥店購藥的，其報(bào)銷比例按照相應(yīng)的一級醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
第五十五條 參保人員發(fā)生轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按以下辦法結(jié)算。
(一)參保人員辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后轉(zhuǎn)診至外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，發(fā)生的屬于天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，給予報(bào)銷。
(二)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)高于天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目價(jià)格的，按天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目價(jià)格報(bào)銷;單價(jià)低于天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目價(jià)格的，按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。
(三)所用藥品通用名稱在天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)而藥品批準(zhǔn)文號不在異名庫的藥品，參考本市異名庫中同類藥品價(jià)格報(bào)銷。當(dāng)藥品價(jià)格高于異名庫同類藥品價(jià)格的，按異名庫同類藥品最高價(jià)格審核報(bào)銷;低于異名庫同類藥品最高價(jià)格的，按實(shí)際價(jià)格審核報(bào)銷。
第七章 服務(wù)協(xié)議管理
第五十六條 本實(shí)施細(xì)則所稱服務(wù)協(xié)議，是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的，以完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療費(fèi)用管理為主要內(nèi)容的，明確各自權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議。
第五十七條 訂立、履行、變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)遵循合法、公平、和諧、誠實(shí)信用、注重實(shí)際的原則。
第五十八條 市人力資源和社會保障部門對訂立、履行、變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議工作實(shí)施管理監(jiān)督。
第五十九條 服務(wù)協(xié)議文本由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定制定，向市人力資源和社會保障部門備案。
第六十條 服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
(一)服務(wù)協(xié)議雙方基本情況;
(二)服務(wù)協(xié)議期限;
(三)雙方的權(quán)利和義務(wù);
(四)變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議的條件;
(五)爭議的解決方式;
(六)違約責(zé)任;
(七)其他約定的內(nèi)容。
服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得發(fā)布商業(yè)醫(yī)療廣告。
第六十一條 服務(wù)協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效，服務(wù)協(xié)議有效期為1年。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每年6月底前簽訂本年度服務(wù)協(xié)議。逾期未簽訂的暫按退出定點(diǎn)管理，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于7月底前將有關(guān)情況報(bào)送市人力資源和社會保障部門。
第六十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對服務(wù)協(xié)議的履行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店限期改正，督促其正確履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在履行服務(wù)協(xié)議過程中發(fā)現(xiàn)涉及經(jīng)辦管理服務(wù)的.問題，可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)商意見。
第六十三條 下列情況下，服務(wù)協(xié)議可以變更：
(一)雙方協(xié)商一致的;
(二)客觀情況發(fā)生重大變化的;
(三)出現(xiàn)特殊情況，對基金安全可能造成重大影響的。
第六十四條 下列情況下，服務(wù)協(xié)議可以終止：
(一)雙方協(xié)商一致的;
(二)服務(wù)協(xié)議期滿的;
(三)客觀情況發(fā)生重大變化，不具備繼續(xù)履行協(xié)議條件的;
(四)出現(xiàn)特殊情況，對基金安全已造成重大影響的。
第六十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除協(xié)議。
第六十六條 變更、終止、解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)以書面形式通知。服務(wù)協(xié)議終止、解除的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自終止、解除之日起10日內(nèi)向市人力資源和社會保障部門書面?zhèn)浒浮?/p>
第八章 誠信管理
第六十七條 誠信評價(jià)適用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，以下簡稱：經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和參�；颊�。
第六十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理和評價(jià)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
(一)以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策為依據(jù)，充分借鑒和參考財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價(jià)格、公安、民政、殘聯(lián)、教育、審計(jì)等相關(guān)部門確定的管理規(guī)范;
(二)堅(jiān)持誠信監(jiān)督與社會評價(jià)相結(jié)合的原則，全面反映城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況;
(三)堅(jiān)持公開、公正、公平的原則，科學(xué)、客觀地評價(jià)各方的行為;
(四)堅(jiān)持獎(jiǎng)懲結(jié)合的原則，引導(dǎo)各方自我管理、自我監(jiān)督、自我完善。
第六十九條 市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的誠信管理工作。區(qū)縣勞動(dòng)和社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點(diǎn)零售藥店、勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)及參保人員的誠信評價(jià)工作，并接受市人力資源和社會保障部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。
第七十條 被評價(jià)單位應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)誠信意識，按照誠信評價(jià)規(guī)范建立自我約束機(jī)制，規(guī)范本單位參與醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，把誠信工作作為業(yè)績考核的重要指標(biāo)。主動(dòng)接受誠信管理部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，廣泛聽取群眾意見，接受社會監(jiān)督。
參保人員應(yīng)當(dāng)樹立誠信觀念，把誠信規(guī)范作為參保、就醫(yī)、報(bào)銷等行為的準(zhǔn)則，履行誠信義務(wù)，自覺接受誠信管理。
第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店誠信評價(jià)規(guī)范依照本市關(guān)于建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠信體系的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)保服務(wù)資格備案后納入誠信管理和評價(jià)范圍。由誠信評價(jià)機(jī)構(gòu)對其執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦規(guī)程及本院有關(guān)醫(yī)保規(guī)定的情況進(jìn)行評價(jià)。
第七十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)辦，按規(guī)定審核參保人員身份、審核支付費(fèi)用，不得弄虛作假，擅自變動(dòng)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立誠信制度，公開經(jīng)辦程序，履行經(jīng)辦職責(zé)，遵守經(jīng)辦紀(jì)律，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，接受行政和社會監(jiān)督。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的誠信評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第七十四條 誠信評價(jià)管理采取以下措施：
(一)人力資源和社會保障部門根據(jù)實(shí)際需要，制訂誠信督查的年度計(jì)劃，確定重點(diǎn)督查范圍，根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施日常督查和專項(xiàng)督查。
(二)對督查對象的基本情況進(jìn)行備案。
(三)進(jìn)行日常指標(biāo)考核，定期了解督查對象誠信評價(jià)指標(biāo)完成情況。
(四)通過聘請社會監(jiān)督員、發(fā)放調(diào)查問卷、接受舉報(bào)投訴等形式實(shí)行社會監(jiān)督。
第七十五條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店指標(biāo)考核和誠信等級管理制度。將誠信評價(jià)的主要內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)分解為評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和分值，由人力資源和社會保障部門根據(jù)考核督查結(jié)果確定信用等級。具體標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保誠信等級考評的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
誠信等級管理按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店誠信等級管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備案和信譽(yù)檔案制度。
市人力資源和社會保障部門和市衛(wèi)生行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，核準(zhǔn)允許為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師的資格和名額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新聘用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)市人力資源社會保障行政部門和市衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后，可以為參�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將取得資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師向有誠信管理評價(jià)管轄權(quán)的人力資源和社會保障行政部門備案。
醫(yī)師個(gè)人信用檔案應(yīng)當(dāng)記錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及誠信規(guī)范的情況。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行違規(guī)積分淘汰制度，一年內(nèi)違規(guī)積分達(dá)到設(shè)定分值的，列入不誠信管理范圍。
第七十七條 參保人員誠信評價(jià)采取隨機(jī)抽查、專項(xiàng)督查的方式進(jìn)行。并建立舉報(bào)制度，任何組織和個(gè)人均可對參保人員違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為向人力資源和社會保障行政部門舉報(bào)。人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)將有不誠信行為的參保人員列入“黑名單”管理，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控。
第九章 監(jiān)督管理
第七十八條 市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。定期或者不定期地對收入戶、支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對截留、擠占、挪用、貪污基金;擅自增提、減免城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);不按時(shí)、按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未按時(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶;未按時(shí)、足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶;以及其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向市人民政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。
第七十九條 市、區(qū)縣財(cái)政部門應(yīng)定期或不定期審核城鄉(xiāng)居民參保、繳費(fèi)情況，對隱瞞、虛報(bào)人數(shù)，延誤或少繳基金等行為限期糾正，及時(shí)追回或補(bǔ)繳基金，繳存財(cái)政專戶，并作財(cái)務(wù)處理。
第八十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用應(yīng)自覺接受人大、審計(jì)部門和社會的監(jiān)督。
第八十一條 對存在違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員和直接責(zé)任人，按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度處理。
第十章 違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的處理
第八十二條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，違反國家和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、侵害參保人員醫(yī)保權(quán)益，侵犯醫(yī)療保險(xiǎn)管理秩序(以下簡稱：違規(guī)行為)的，按照本實(shí)施細(xì)則處理。
第八十三條 違規(guī)行為的處理應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，以政策為準(zhǔn)繩，遵循公開、公正、高效的原則，堅(jiān)持處理和教育相結(jié)合，接受社會監(jiān)督。
第八十四條 市人力資源和社會保障部門主管醫(yī)保違規(guī)行為的處理工作，區(qū)縣勞動(dòng)和社會保障部門主管本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保違規(guī)行為的處理工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市人力資源和社會保障部門的統(tǒng)一部署，開展醫(yī)保違規(guī)行為的處理工作。
第八十五條 參保人員下列行為屬于本實(shí)施細(xì)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)處理的行為：
(一)冒用他人參保證件看病購藥或?qū)⒈救说膮⒈ＷC件借給他人使用的;
(二)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證的;
(三)參保人員或參保人員與執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(四)轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品，謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第八十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員下列行為屬于本實(shí)施細(xì)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)處理的行為：
(一)將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;
(二)將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;
(三)將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的;
(四)未住院而虛報(bào)住院騙取醫(yī)�；鸬�;
(五)掛床或摞床住院的;
(六)將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目的;
(七)將藥品目錄外的藥品篡改為藥品目錄內(nèi)藥品的;
(八)將生活用品、家用電器、醫(yī)療器械、保健康復(fù)器材等篡改為藥品目錄內(nèi)藥品的;
(九)開具虛假處方的;
(十)虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù)的;
(十一)以為患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通患者不取藥而兌換現(xiàn)金或有價(jià)證券的;
(十二)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的;
(十三)其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第八十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的下列行為屬于本實(shí)施細(xì)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)處理的行為：
(一)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明的;
(二)不核實(shí)患者身份的;
(三)不經(jīng)患者或家屬同意，使用非醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的;
(四)不按病情使用貴重藥品的。
第八十八條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的下列行為屬于本實(shí)施細(xì)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)處理的行為：
(一)不按照外配處方出售藥品的;
(二)不按照處方劑量配藥的;
(三)將處方用藥換成其他物品的。
第八十九條 通過醫(yī)療保險(xiǎn)誠信督查、舉報(bào)投訴等形式發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件，有違規(guī)行為人和事實(shí)，依照規(guī)定應(yīng)予處理的，應(yīng)當(dāng)立案調(diào)查。
第九十條 案件調(diào)查結(jié)束后，認(rèn)定違規(guī)事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的，應(yīng)根據(jù)調(diào)查情況，依據(jù)有關(guān)規(guī)定分別予以處理：
(一)對違規(guī)的參保人員可以作出責(zé)令停止違規(guī)行為，納入不誠信名單管理，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，依法追回違規(guī)騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的處理決定;情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員可以作出責(zé)令停止違規(guī)行為，納入不誠信名單管理，依法追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的處理決定;情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，予以通報(bào);對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可以提請所在單位和有關(guān)部門給予處理。
(三)對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以作出責(zé)令停止違規(guī)行為，納入不誠信名單管理，取消其為參�；颊咛峁┓⻊�(wù)資格的處理決定，并可要求所在單位和有關(guān)部門予以處理。
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