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萊蕪市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
萊蕪市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法已經(jīng)出臺(tái)，想必大家也很想了解其具體細(xì)則吧，今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
萊蕪市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總則
第一條 為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，均衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)山東省人民政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和省市規(guī)定的其他人員。
第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下基本原則：
(一)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。重點(diǎn)保障居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門(mén)診需求。
(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)。
(四)堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
(五)堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，經(jīng)辦下沉、方便群眾。
第四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
第五條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、經(jīng)辦管理和支付工作。
發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、民政、公安、審計(jì)、教育、殘聯(lián)、物價(jià)等有關(guān)單位，按照各自職責(zé)協(xié)助做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
各區(qū)政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)居民參保繳費(fèi)的組織工作。鎮(zhèn)政府(街道辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)、參保登記、材料審核、信息錄入和費(fèi)用征繳等工作。
第六條 各級(jí)政府應(yīng)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率和按時(shí)繳費(fèi)情況列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)管理考核。
第七條 各區(qū)政府(管委會(huì))應(yīng)明確職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和工作考核獎(jiǎng)懲制。各區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政給予安排。
第二章 基金籌集
第八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。
有條件的鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))可對(duì)居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。
第九條2015年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年460元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助36元。
今后居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求和基金結(jié)余等情況，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出建議，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納。每年的9月1日至1月20日為下一年度的參保繳費(fèi)期。每年1月1日至嗖月31日為一個(gè)統(tǒng)籌年度。
第十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照以下方式參保繳費(fèi)：
(一)城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費(fèi)，由其戶(hù)籍所在地鎮(zhèn)政府(街道辦)負(fù)責(zé);
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及各大企業(yè)職工家屬由職工單位負(fù)責(zé);
(三)中小學(xué)校學(xué)生(含托幼機(jī)構(gòu)兒童)由所在學(xué)校負(fù)責(zé)，職業(yè)技術(shù)學(xué)院、技師學(xué)院等全日制高等學(xué)校在校學(xué)生由所在高校負(fù)責(zé);
(四)外地戶(hù)籍常駐本市人員由臨時(shí)居住地鎮(zhèn)政府(街道辦)負(fù)責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索委托金融機(jī)構(gòu)代扣代繳居民參保費(fèi)模式。
第十二條 各代收單位應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得截留、挪用。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及各大企業(yè)職工家屬和在校學(xué)生由單位和學(xué)校代收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一交單位或?qū)W校所在地的區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十三條 對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人以及因病造成生活特別困難并經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、殘疾人補(bǔ)助等渠道予以資助。資助資金由各區(qū)財(cái)政部門(mén)根據(jù)同級(jí)民政、殘聯(lián)等部門(mén)審核認(rèn)定的資助參保人員和補(bǔ)助金額，直接撥付至居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第十四條 按時(shí)繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民次年享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)的，自入學(xué)報(bào)到之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒出生當(dāng)年自動(dòng)獲取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格。其父母可在新生兒出生3個(gè)月內(nèi)，為新生兒辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇。
第十六條 對(duì)于因個(gè)人原因鐠過(guò)當(dāng)年集中繳費(fèi)期，此前沒(méi)有欠費(fèi)記錄的，個(gè)人可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)(含政府補(bǔ)助)，并按規(guī)定繳納滯納金;此前有欠費(fèi)記錄的，自欠費(fèi)年度補(bǔ)繳(追溯至21年度，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí))，補(bǔ)齊欠繳年度保費(fèi)，以往補(bǔ)繳的標(biāo)準(zhǔn)為每年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定繳納滯納金。
補(bǔ)繳保費(fèi)經(jīng)免責(zé)期后，享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年不享受大病保險(xiǎn)待遇。
第十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起終止，所繳的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。在辦理退休手續(xù)時(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足最低繳費(fèi)年限的，其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間個(gè)人繳費(fèi)部分，累加計(jì)算折抵職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿(mǎn)1周歲的個(gè)人繳費(fèi)部分不予折抵。
原參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因企業(yè)破產(chǎn)、改制等原因與單位解除勞動(dòng)合同的下崗失業(yè)職工，男50歲以上、女40歲以上未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，且沒(méi)有能力繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十八條 財(cái)政預(yù)算每年安排專(zhuān)項(xiàng)資金作為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金。中央、省政府補(bǔ)助后的差額部分由市、區(qū)政府按比例分擔(dān)。市、區(qū)兩級(jí)政府補(bǔ)助資金，在每年9月10日前，統(tǒng)一劃撥到市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和居民大病保險(xiǎn)待遇。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門(mén)診、住院、門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇等。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳或中斷繳費(fèi)期間不享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
第二十條 建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。
(一)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的15%左右從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。
(二)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用，主要用于支付在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必須的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于在非定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
(三)參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為50%，年度內(nèi)最高支付限額為200元。普通門(mén)診醫(yī)療待遇隨門(mén)診統(tǒng)籌籌資水平的提高逐步提高。
(四)學(xué)生在校期間發(fā)生無(wú)責(zé)任方的意外傷害，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
第二十一條 住院醫(yī)療待遇。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用平均支付比例2015年達(dá)到70%以上，今后隨著籌資水平的提高和基金結(jié)余的增加，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)適當(dāng)提高支付比例。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元;實(shí)行國(guó)家基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元;未定級(jí)別的民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。第三次住院的，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例：執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院分別為85%、70%，其他一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，未定級(jí)別的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。
(三)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的'8倍。2015年最高支付限額為15萬(wàn)元。年最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)依據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的變化，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第二十二條 門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇。
(一)門(mén)診慢性病病種共喑種，分為三類(lèi)。
一類(lèi)病種：惡性腫瘤(包括白血病)門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析、器官移植抗排異;
二類(lèi)病種:再生障礙性貧血、血友病、冠心病或腦梗塞安裝血管支架抗凝治療的(限定時(shí)效為18個(gè)月)
三類(lèi)病種：糖尿病、高血壓病三期、類(lèi)風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、腦出血/腦梗塞恢復(fù)期(有肢體等功能障礙的)、慢性病毒性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、重度銀屑病、白癜風(fēng)(體表面積嗖10%以上)、重性精神疾病、結(jié)核病、甲尤、帕金森病、股骨頭缺血壞死、癲癇、重癥肌無(wú)力。
(二)門(mén)診慢性病的資格確認(rèn)。一、二類(lèi)病種確診后，憑住院資料到各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時(shí)辦理。三類(lèi)病種每年辦理一次。具體辦理程序和時(shí)間由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
(三)門(mén)診慢性病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。一、二類(lèi)病種參保人員自由選擇一家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;三類(lèi)病種在參保鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行簽約制度。具體辦法由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
(四)經(jīng)確認(rèn)的慢性病規(guī)定范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。補(bǔ)助的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。補(bǔ)助比例一類(lèi)疾病75%、二類(lèi)疾病55%、三類(lèi)疾病45%。今后報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況和支付能力確定。
(五)補(bǔ)助限額。二類(lèi)疾病年度限額為6000元，三類(lèi)疾病年度限額為3000元。一類(lèi)疾病限額與住院最高支付限額合并計(jì)算。
第二十三條 參保居民因病情確需轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，應(yīng)先由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，報(bào)參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。病情危急的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。原則上轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為1000元，醫(yī)療費(fèi)首先自負(fù)10%，然后按以下規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(一)省內(nèi)轉(zhuǎn)院原則上轉(zhuǎn)往已經(jīng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
(二)轉(zhuǎn)往省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為55%;轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為45%。
(三)未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)后報(bào)銷(xiāo)35%;到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)后報(bào)銷(xiāo)25%。
第二十四條 因務(wù)工等原因長(zhǎng)期異地居住的本市參保居民，可選擇當(dāng)?shù)匾患叶?jí)以上(含二級(jí))公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，填寫(xiě)《居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，憑臨時(shí)居住證、工資發(fā)放證明等證明材料，在參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記。住院時(shí)，須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱(chēng)、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保居民可享受轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷(xiāo)待遇。
未辦理以上手續(xù)在異地發(fā)生住院的，按本辦法第二十三條第二款第三項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 參保居民符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和無(wú)責(zé)任人意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助政策仍按衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定(萊衛(wèi)發(fā)〔2011〕7號(hào))執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定逐步過(guò)渡到個(gè)人、基金均按定額支付的辦法，進(jìn)一步減輕個(gè)人生育醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
經(jīng)確認(rèn)無(wú)責(zé)任人的意外傷害，在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī))的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，為疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的70%。
第二十六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 參保居民年度內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)金額超過(guò)1萬(wàn)元以上的，享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。
(一)大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且足額繳納當(dāng)年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員。大病保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。
(二)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按嗖%左右比例列支，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一。
(三)大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院(門(mén)診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。實(shí)際補(bǔ)償比例不低于50%。具體補(bǔ)償辦法按省人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定的實(shí)施方案執(zhí)行。
(四)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步結(jié)算，參保居民只交納個(gè)人自負(fù)部分，大病保險(xiǎn)金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，按月由大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十八條 下列情況不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金支付范圍：
(一)出國(guó)或者赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因交通事故(有責(zé)任人)及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)因違法犯罪、酗酒、吸毒、斗毆，自殺、自殘(有明確精神病史的除外)等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)不符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用;
(五)國(guó)家、省、市規(guī)定不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金支付范圍的其他費(fèi)用。
第二十九條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府協(xié)調(diào)解決。
第四章 醫(yī)療服務(wù)與管理
第三十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)實(shí)行“統(tǒng)一流程，市、區(qū)、鎮(zhèn)三級(jí)經(jīng)辦”模式，經(jīng)辦服務(wù)逐步下沉，為參保居民提供快捷、方便、高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第三十一條 市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市基金管理、撥付與監(jiān)督，負(fù)責(zé)全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定、基金撥付和年終決算，負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和定期稽查，監(jiān)督、指導(dǎo)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十二條 區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查、監(jiān)督管理與考核，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理、就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用審核、匯總、申報(bào)與支付，門(mén)診統(tǒng)籌金的管理與支付，門(mén)診慢性病醫(yī)療證的審核發(fā)放，意外傷害的確認(rèn)等工作。
第三十三條 鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入、證卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳等經(jīng)辦服務(wù)工作，受理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和外地務(wù)工人員醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)材料、兌付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、意外傷害的實(shí)地調(diào)查確認(rèn)，負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，組織健康體檢等。
第三十四條 全面實(shí)施以總額控制為主的基金支付辦法。結(jié)合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，實(shí)行總額控制、基金預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，控制基金不合理支出。基金結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)制定，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體付費(fèi)辦法的方案制定和組織實(shí)施。
(一)住院費(fèi)用總額控制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，科學(xué)劃定不同級(jí)別和類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付年度總額控制目標(biāo)，制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余和超支費(fèi)用的留用、分擔(dān)辦法。
(二)推行按病種付費(fèi)方式改革，納入年度考核內(nèi)容。在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種限價(jià)和定額支付，條件成熟后，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種范圍。
(三)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制，釆取按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式，以區(qū)為單位統(tǒng)籌使用，以鎮(zhèn)(街道)為核算單位。各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定門(mén)診統(tǒng)籌基金總額控制方案，報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后實(shí)施，門(mén)診統(tǒng)籌基金總額有結(jié)余的，可以用于健康體檢。
遠(yuǎn)離城區(qū)的高校，可以釆取集體簽約的形式，門(mén)診統(tǒng)籌基金以學(xué)校為單位統(tǒng)籌使用。學(xué)校門(mén)診統(tǒng)籌基金的人均額度指標(biāo)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)確定。
第三十五條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，完善考核指標(biāo)，考核結(jié)果與基金支付掛鉤。經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按規(guī)定整改的，取消定點(diǎn)資格。
第三十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂以醫(yī)療費(fèi)用控制為主要內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不降低，保障參保居民合法權(quán)益。
第三十七條 全市統(tǒng)一建立功能完善、運(yùn)行高效、安全可靠的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。參保居民持社會(huì)保障卡、個(gè)人身份證明等證件到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意和醫(yī)療費(fèi)用一日清單制度。建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，準(zhǔn)確傳輸醫(yī)療數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)算費(fèi)用，不斷提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次平均住院費(fèi)用、日均費(fèi)用、藥占比、大處方等指標(biāo)，結(jié)合日�；�、考核情況，定期向社會(huì)公布統(tǒng)計(jì)結(jié)果，引導(dǎo)參保居民理性就醫(yī)。
第五章 基金管理與監(jiān)督
第四十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線(xiàn)、納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，落實(shí)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和定期審計(jì)制度，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第四十一條 做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立信息共享機(jī)制，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。
第四十二條 成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專(zhuān)家等參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。
第四十三條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)基金管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)管，定期向社會(huì)公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要按照各自職責(zé)，對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和基金保值增值情況實(shí)施監(jiān)督。
第四十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算編制、基金的籌集與支付等會(huì)計(jì)核算工作，建立健全基金內(nèi)控制度，加強(qiáng)基金收支管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，及時(shí)研究調(diào)整籌資或待遇政策，確�；鸢踩�。
第四十五條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違規(guī)使用、套取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第四十七條 有關(guān)工作人員在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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