廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍是怎樣的呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來看看相關內(nèi)容吧!
一、基本原則
新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。
二、納入新農(nóng)合門診補償范圍的特殊病種
(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期); (六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術后(抗排異反應治療);(九)類風濕關節(jié)炎;(十)糖尿病; (十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構
(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。
(二)與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構建立轉(zhuǎn)診關系的地級市三級定點醫(yī)療機構。
(三)省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點醫(yī)療機構(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點醫(yī)療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
四、特殊病種門診補償標準
(一)補償比例及限額。
1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。
2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。
計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補償比例=應補償金額
參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。
3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。
在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標準，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補償標準和比例進行調(diào)整。
(二)特殊病種的用藥和診治范圍。
新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關規(guī)定，規(guī)定以外的`費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個月)。
延伸閱讀：廣東試點新農(nóng)合推行大病保險
目前廣州市實施“新農(nóng)合”的6個統(tǒng)籌區(qū)今年1月起已經(jīng)按照廣州市的辦法基本統(tǒng)一了籌資標準和待遇水平，其中除了花都以外，其他5個統(tǒng)籌區(qū)都已經(jīng)啟動了新農(nóng)合大病保險的試點。報銷最高限額為15萬元一年。
新農(nóng)合籌資標準基本統(tǒng)一
廣州目前只有白云、花都、番禺、南沙、蘿崗及增城6個區(qū)域?qū)嵤┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)，廣州市醫(yī)保局有關負責人表示，按照今年實施的《廣州市人力資源和社會保障局關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療2014年籌資和待遇標準的意見》(穗人社發(fā)〔2013〕91號，簡稱“91號文”)有關規(guī)定，今年1月起參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇政策框架，結合當前新農(nóng)合的實際情況和區(qū)域差異，全市制定統(tǒng)一的籌資標準和待遇標準。
不過記者了解到，各區(qū)的個人繳費情況并不一致。比如增城籌資標準為430元/人(包括大病保險的30元/人)，其中參合人員繳費100元/人，各級政府資助標準為330元/人。
增城的新農(nóng)合人均籌資標準從2013年的345元/人提高到430元/人，增加的85元中，個人承擔40元，財政負擔45元。番禺籌資額為520元/人(包括大病保險的40元/人)，其中區(qū)、鎮(zhèn)財政各資助165元，村集體和(或)個人負擔190元。
相應的，待遇也有差別。如增城沒有產(chǎn)前門診檢查的待遇;番禺在門特項目上，比91號文的規(guī)定增加心臟移植術、門診抗排異治療、肺部移植術后門診抗排異治療、重性精神病等病種。
花都未推行新農(nóng)合大病保險
在今年以前，除了番禺有大病報銷政策外，其他區(qū)的新農(nóng)合都沒有大病保險，不過今年起，番禺、南沙、蘿崗、白云、增城5個新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)都已經(jīng)推行大病保險試點。也就是說，除了花都以外，其他區(qū)域都推行了新農(nóng)合大病保險。
大病保險是指在醫(yī)保報銷之后，個人自付部分還可以享受50%以上的報銷。記者了解到，除了增城外，幾個區(qū)的大病保險待遇都基本一致，就是在參保年度內(nèi)，個人自付的住院基本醫(yī)療費用(剔除檢驗檢查費)累計超過1.5萬元以上部分，由大病基金支付50%。最高限額15萬元/人/年。增城則規(guī)定，只要單次住院個人自付基本醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分費用，均可按50%報銷，最高限額同樣是15萬元。由于大部分區(qū)都是剛從今年才開始大病保險試點，目前仍未有具體的試點情況。
大病保險是否個人繳費未確定
91號文并沒有明確大病保險是否要增加個人繳費，只是規(guī)定“籌資標準為40元，由各區(qū)(縣級市)根據(jù)本地區(qū)籌資能力以區(qū)(縣級市)為整體選擇參加”，而實際操作中，番禺、南沙、蘿崗、白云籌資標準均為40元/人/年，增城為30元/人/年(均含個人繳費和財政及村集體資助)。其中增城大病保險個人繳費標準為20元/人，財政資助標準為10元。
新農(nóng)合也有了大病保險后，目前廣州市只剩下城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群未有大病保險。廣州市醫(yī)保處負責人表示，目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險試點工作正在同步推進，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌時，會考慮大病保險的籌資費用，個人繳費、集體補助、政府補貼等都可能會提高，不過目前還沒有確定是否提高。
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