城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險區(qū)別
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險是有區(qū)別的，那具體有什么區(qū)別呢?以下是小編整理的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險區(qū)別，僅供參考，大家一起來看看吧。
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。
另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上，政府會給予適當補貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。
具體如何實施?
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險機構(gòu)盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)來分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。
對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍解釋，當?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業(yè)保險公司就來競標，設(shè)計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽訂合同，然后為當?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU。
延伸閱讀
大病醫(yī)保的基本原則和承辦方式
大病醫(yī)保的基本原則
(一)堅持以人為本，統(tǒng)籌安排中國城市低碳經(jīng)濟網(wǎng)把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。
(二)堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(三)堅持責(zé)任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的.具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
大病醫(yī)保的承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。
(二) 規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保(合)人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
(三) 嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
(四) 不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
醫(yī)療保險結(jié)算制度
（一）門診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（醫(yī)療卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人醫(yī)療卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
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1、被保險人入院時，接診醫(yī)生和住院收費處應(yīng)核實被保險人的醫(yī)療卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時上傳醫(yī)保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報醫(yī)保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，通過瀘州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報醫(yī)保局經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
基本醫(yī)療保險作用
一、有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。
醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。
二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。
醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護社會安定的重要保障。
醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。
四、促進社會文明和進步的重要手段。
醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進社會文明和進步。
五、推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫(yī)療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫(yī)療保險制度。
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