江蘇城鄉(xiāng)醫(yī)保即將“并軌”
江蘇省政府日前出臺了關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度將“并軌”，今天我們就一起來了解一下吧!
江蘇城鄉(xiāng)醫(yī)保即將“并軌”
城鄉(xiāng)醫(yī)保“并軌”
為什么要整合城鄉(xiāng)醫(yī)保?從市民老張一家就可以了解到城鄉(xiāng)醫(yī)保帶來的差距：老張?jiān)谄髽I(yè)上班，參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;妻子沒有工作，參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;父親在鄉(xiāng)下務(wù)農(nóng)，參加的是新農(nóng)合。
“大家都吃五谷雜糧，沒有不生病的。”老張說，算下來，他自己看病報(bào)銷得到的實(shí)惠最多，父親得到的實(shí)惠最低。
目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分為三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。另外，人社部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合。
城鄉(xiāng)醫(yī)保將涉及我市450多萬參保人員。目前，職工醫(yī)保參保人員120余萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員在50萬人左右，面廣量大的是新農(nóng)合參保人員，在280萬人左右。
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，將給參保人員特別是新農(nóng)合參保人員帶來實(shí)惠。
報(bào)銷比例逐步統(tǒng)一
基金平均支付比例達(dá)75%左右
根據(jù)省“實(shí)施意見”，制度整合不傷害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷水平。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
【目前情況】
據(jù)了解，目前我市在職職工、退休人員、城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷待遇持續(xù)提高，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)80%、86%、70%。
同時(shí)，還將完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也將整合。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
【目前情況】
據(jù)了解，我市人社部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后合規(guī)(目錄內(nèi))醫(yī)療費(fèi)用1.5萬以上的.部分進(jìn)行分段計(jì)算，不設(shè)封頂線。具體為，合規(guī)費(fèi)用1.5萬-6萬，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為55%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為50%;合規(guī)費(fèi)用6萬-10萬，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為60%，居民醫(yī)保非特一患者報(bào)銷比例為55%，居民醫(yī)保特一患者報(bào)銷比例為50%;合規(guī)費(fèi)用10萬-15萬，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為65%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為60%;合規(guī)費(fèi)用15萬以上，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，居民醫(yī)保非特一患者報(bào)銷比例為65%，居民醫(yī)保特一患者報(bào)銷比例為70%。
當(dāng)前，新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄，而江蘇省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄之后，還將明確支付范圍。
整合之后如何籌資
個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主
省“實(shí)施意見”提出，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。“實(shí)施意見”還要求整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
對于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
【目前情況】
據(jù)了解，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率是單位8%，個(gè)人2%;大病醫(yī)療救助單位繳費(fèi)費(fèi)率1%，個(gè)人6元。居民醫(yī)保，按照老年居民個(gè)人繳300元，一般居民個(gè)人繳400元，少兒及新生兒個(gè)人繳80元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。揚(yáng)州全市新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2011年的245元提高到545元，各級財(cái)政補(bǔ)助從人均200元提高到425元，參保率達(dá)98%以上，政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比達(dá)75%，最高補(bǔ)償限額提高到18萬元。
延伸閱讀：江蘇城鄉(xiāng)醫(yī)保詳解
1、 何時(shí)開始整合?
明年起實(shí)施統(tǒng)一的
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
“實(shí)施意見”提出，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。“實(shí)施意見”還要求整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
對于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)了解，揚(yáng)州全市新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年的245元提高到545元，各級財(cái)政補(bǔ)助從人均200元提高到425元，參保率98%以上，政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比達(dá)75%，最高補(bǔ)償限額提高到18萬元。
2、整合后有啥變化?
起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例將逐步統(tǒng)一
根據(jù)“實(shí)施意見”，制度整合不傷害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷水平。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
此外，還將完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
“實(shí)施意見”提出，推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
3、整合后有啥利好?
看病報(bào)銷將不分城里和鄉(xiāng)下
為什么要整合城鄉(xiāng)醫(yī)保?從市民老張的一家就可以看到利好。老張?jiān)谄髽I(yè)上班，參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;妻子沒有工作，參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;父親在鄉(xiāng)下務(wù)農(nóng)，參加的是新農(nóng)合。老張說，他自己看病報(bào)銷得到的實(shí)惠最多，父親得到的實(shí)惠最低，由此對城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌非常期盼。
據(jù)了解，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分為三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。另外，人社部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合。
城鄉(xiāng)醫(yī)保將涉及我市450多萬參保人員。目前，職工醫(yī)保參加人員大約120余萬，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員在50萬左右，面廣量大的是新農(nóng)合參保人員，大概有280萬人。
變化
●逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
●對于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。
●對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予資助。
利好
●城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，將涉及我市450多萬城鄉(xiāng)居民。
●進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。
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