2017洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌政策解讀
日前出臺(tái)的《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)明確，2017年1月1日起，無論城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，都將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，這意味著城鄉(xiāng)居民今后將享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2017洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌政策解讀
覆蓋范圍：職工醫(yī)保以外的全部參保人群
《辦法》明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一覆蓋范圍，即在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具體包括：農(nóng)村居民;城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生;國家、省以及我市規(guī)定的其他人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重度(一、二級(jí))殘疾人、低收入家庭六十周歲(含六十周歲)以上的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年8月1日至12月20日，次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。大學(xué)生的保險(xiǎn)年度按學(xué)年享受待遇，即參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。
參保居民繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；鸩挥柚Ц叮匦聟⒈＠U費(fèi)的，自下年度1月1日(大學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日)起，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
醫(yī)保待遇：門診住院大病保障相互銜接
《辦法》指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。
■普通門診醫(yī)療待遇：《辦法》明確規(guī)定，建立普通門診家庭賬戶與統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。參保大學(xué)生繼續(xù)實(shí)行門診統(tǒng)籌，現(xiàn)有的大學(xué)生門診統(tǒng)籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶，用于參保居民門診就診支出。每年按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%的比例劃入家庭賬戶。家庭賬戶資金僅限在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。家庭賬戶資金可在參保的家庭成員之間調(diào)劑使用。
對(duì)實(shí)行藥品零差率銷售的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有的一般診療費(fèi)政策保持不變。
■門診慢性病醫(yī)療待遇：按照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例不低于80%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。原則上應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病的治療管理機(jī)構(gòu)。
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半;30日內(nèi)因同種疾病二次住院，只繳納一次起付標(biāo)準(zhǔn)，如果第二次住院，醫(yī)院級(jí)別高于第一次醫(yī)院級(jí)別，只繳納起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分;參保居民在縣級(jí)及以上中醫(yī)院住院治療的，在同級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。所有起付線只享受一次優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)，不能重復(fù)享受。
■重特大疾病醫(yī)療待遇：將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種(或治療項(xiàng)目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。為保持我市學(xué)生兒童重特大疾病政策的連續(xù)性，《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》中有關(guān)14周歲(含14周歲)以下兒童的.限定年齡，我市擴(kuò)大范圍至18周歲(含18周歲)以下的未成年人及各類在校學(xué)生(含大中專學(xué)生)，納入的病種及治療方法與省人社部門政策保持一致。
■住院醫(yī)療待遇：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為20萬元。
●生育醫(yī)療待遇：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額支付。限額標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1600元。
●新生兒醫(yī)療待遇：新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
服務(wù)居民：全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算
為方便參保居民，我市全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。此外，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;除急診外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立家庭賬戶的居民，其家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
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