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2017湖南醫(yī)保新政
據(jù)悉，2017年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于570元/人。
醫(yī)保待遇實(shí)現(xiàn)“城里鄉(xiāng)下都一樣”
為應(yīng)對(duì)即將正式實(shí)施的湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，12月26日，全省醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議暨縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)班在長(zhǎng)沙舉行。省委組織部副部長(zhǎng)、省人社廳廳長(zhǎng)賀安杰強(qiáng)調(diào)，各地要結(jié)合醫(yī)�；痤A(yù)算管理，全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制。要建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi)，鼓勵(lì)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。
2016年，我省人社部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)省委省政府決策部署，突出“服務(wù)發(fā)展、保障民生”主線，精心謀劃，狠抓落實(shí)，圓滿完成了年度各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
提升醫(yī)保：整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)每年150元
近日，省政府辦公廳印發(fā)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，2017年1月1日起我省將全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)辦法，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為15萬(wàn)元;生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助1600元。
2017年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于570元/人(其中個(gè)人繳費(fèi)不低于150元)。明年是我省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面實(shí)施的第一年，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的居民，其個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)余額可以繼續(xù)使用。
我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為：除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生、在湘長(zhǎng)期居住的外省戶(hù)籍人員，以及國(guó)家和湖南省規(guī)定的其他人員。在參保形式上，原則上以家庭為單位參保繳費(fèi)，大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
目前，2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)已經(jīng)啟動(dòng)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年150元，參保繳費(fèi)期截止到2017年2月28日。
湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政發(fā)〔2016〕14號(hào))精神，為建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
(一)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù);
(二)堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);
(三)堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合;
(四)堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(五)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第四條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門(mén)，按照分級(jí)管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。省、市州、縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)承擔(dān)所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定、基金運(yùn)行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。
第五條 省、市州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓(xùn)、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和基金結(jié)算等工作。縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。
第六條 各級(jí)編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管等有關(guān)部門(mén)按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第七條 縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(jí)(社區(qū))協(xié)管員制度。
第三章 參保范圍
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生，以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
第九條 按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶(hù)籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民應(yīng)以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)居民沒(méi)參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十條 在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十一條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。在本省范圍內(nèi)不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。
第四章 基金籌集
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的'籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第十三條 根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\(yùn)行等情況，在精算平衡的基礎(chǔ)上，由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳統(tǒng)一確定全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任。
第十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校大中專(zhuān)學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，并積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十五條 城鄉(xiāng)居民未在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不予補(bǔ)辦，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生28天內(nèi)(含28天)取得本省戶(hù)籍并按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形導(dǎo)致未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶(hù)籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 對(duì)特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道給予全額資助;對(duì)低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地人民政府確定;對(duì)建檔立卡貧困人口中的非低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)財(cái)政扶貧專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地人民政府確定。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)、足額撥付到位。
第五章 基金管理
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：
(一)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府財(cái)政補(bǔ)助資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他渠道籌集資金。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行"收支兩條線"管理，獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬你y行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。
第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級(jí)統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。暫不具備基金市級(jí)統(tǒng)籌條件的市州應(yīng)當(dāng)建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，提高基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的具體管理辦法由各市州人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定。要根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水平、費(fèi)用控制指標(biāo)等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確縣市區(qū)人民政府的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。
第二十一條 在全面實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。
第二十二條 建立省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。具體管理辦法由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳另行制定。
第二十三條 合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；甬�(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。
第二十四條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，符合申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)調(diào)劑金。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M(fèi)用：
(一)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用;
(二)政策范圍內(nèi)的門(mén)診(含特殊病種門(mén)診和普通門(mén)診)醫(yī)療費(fèi)用;
(三)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);
(四)生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))補(bǔ)助;
(五)符合國(guó)家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不低于200元;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于500元;市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于1000元。逐步完善起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費(fèi)用的10%~20%以?xún)?nèi)。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有利于引導(dǎo)分級(jí)診療和合理利用醫(yī)療資源的原則，結(jié)合實(shí)際合理確定具體的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢幢壤Ц叮亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不低于80%;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%;市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況合理確定具體支付比例。
第二十八條 參保居民在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年度各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)支付比例不低于50%，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行和參保居民就醫(yī)情況合理確定。
第二十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹪O(shè)置住院最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為15萬(wàn)元。
第三十一條 參保居民應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。報(bào)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。未按照分級(jí)診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者搶救除外)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤鄳�(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。
第三十二條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門(mén)診和門(mén)診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理辦法由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳另行制定。
第三十三條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。省人力資源社會(huì)保障廳要在《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，適時(shí)調(diào)整擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，提高參保居民重大疾病保障水平。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元，按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)孕產(chǎn)婦在縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際情況合理確定。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。具體目錄由省人力資源社會(huì)保障廳制定。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(duì)五保對(duì)象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法，由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第三十七條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十八條 強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自負(fù)費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門(mén)及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。
第四十條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜牟糠�，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第四十一條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的多元復(fù)合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第四十二條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。
第四十三條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督。
第四十四條 建立全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算辦法由省人力資源社會(huì)保障廳商省財(cái)政廳另行制定。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合，切實(shí)加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。
第八章 經(jīng)辦能力建設(shè)
第四十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車(chē)，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費(fèi)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開(kāi)展。
第四十六條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。
第四十七條 各級(jí)財(cái)政要加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。
第九章 監(jiān)督管理
第四十八條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。
第四十九條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第五十條 設(shè)立省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評(píng)估制度。
第五十一條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)定期公示制度。統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村民(居民)委員會(huì)要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診(轉(zhuǎn)診)流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容。
第五十二條 切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬男袨�，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。
第十章 附則
第五十三條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。
第五十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究制定。
第五十五條 各市州人民政府根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第五十六條 本辦法自2017年1月1日起施行。原全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2016年12月31日止。
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