南通職工醫(yī)保報(bào)銷比例
南通職工醫(yī)保報(bào)銷比例：按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分統(tǒng)籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫(yī)療救助從19萬(wàn)提高到20萬(wàn)，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的提高到95%。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用中的乙類項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%。
全市職工醫(yī)保設(shè)市本級(jí)、各縣(市)、通州區(qū)7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，基金統(tǒng)籌體制不變，實(shí)行屬地管理，制度框架、政策體系、信息系統(tǒng)全市統(tǒng)一，從根本上解決全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算難的問(wèn)題，惠及181萬(wàn)參保職工。
[新政出臺(tái)背景] 讓全市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的“血脈”真正暢通起來(lái)
我市是全國(guó)第二批醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市，19年來(lái)，職工醫(yī)保制度歷經(jīng)三次重大調(diào)整，在鞏固、深化、完善中逐步領(lǐng)先全國(guó)實(shí)現(xiàn)了制度和各類群體的全覆蓋，醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例目前達(dá)到85.5%。
為加快構(gòu)建民生幸福城市，完善社會(huì)“十大體系”建設(shè)，去年按照市政府推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作實(shí)施意見，在基金統(tǒng)籌體制不變的前提下，各縣(市)區(qū)將政策總體框架向市區(qū)著了靠攏，初步實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保全市異地刷卡聯(lián)網(wǎng)。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性，權(quán)宜之計(jì)仍保留了部分縣(市)的個(gè)性化政策，7個(gè)制度“壁壘”依然存在。
為使全市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的“血脈”真正暢通起來(lái)，在現(xiàn)行《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)一年多的充分調(diào)研聽取意見、反復(fù)修改完善市本級(jí)、各縣(市)區(qū)7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策，市政府9月17日出臺(tái)《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，從2016年1月1日起實(shí)行。
[新政特點(diǎn)亮點(diǎn)] 在統(tǒng)一的制度框架下，實(shí)現(xiàn)了“五統(tǒng)一、一優(yōu)化”
新辦法立足醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，其特點(diǎn)是在統(tǒng)一的制度框架下，綜合考慮財(cái)政省管縣體制，仍保持現(xiàn)有7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，基金的征繳、支付和管理服務(wù)實(shí)行屬地管理。新政最大的亮是實(shí)現(xiàn)了“五統(tǒng)一、一優(yōu)化”。
一是統(tǒng)一和擴(kuò)大了參保范圍，將在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員納入?yún)⒈７秶�。二是統(tǒng)一基本框架，將7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)不盡相同的政策進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，形成1個(gè)政策框架。三是統(tǒng)一門診統(tǒng)籌政策，新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇，在職人員惡性腫瘤門診待遇有所提高，終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線統(tǒng)一降低等。四是統(tǒng)一住院待遇，整合住院費(fèi)用分段和住院待遇，建立統(tǒng)一的住院待遇。五是統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策和待遇。將全市職工大病保險(xiǎn)的費(fèi)用分段和待遇統(tǒng)一，與居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、分段設(shè)置一致。六是優(yōu)化調(diào)整個(gè)人賬戶基金結(jié)構(gòu)，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，將個(gè)人賬戶計(jì)入比例微調(diào)0.5個(gè)百分點(diǎn)，為即將建立的基本照護(hù)保險(xiǎn)制度增加統(tǒng)籌和共濟(jì)能力。
[主要待遇標(biāo)準(zhǔn)] 由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)三大部分組成
新政規(guī)定，職工醫(yī)保年累計(jì)報(bào)銷沒(méi)有限額，待遇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)三大部分組成，設(shè)有普通門診、門診慢特病，門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)六種待遇。
參保職工個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，可分別享受門診統(tǒng)籌待遇和特殊病門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇分為普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病統(tǒng)籌待遇兩種，分別是：普通門診統(tǒng)籌。參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計(jì)超過(guò)600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。
門診慢性病。市本級(jí)已辦理糖尿病，高血壓Ⅱ、Ⅲ期，乙型活動(dòng)性肝炎專項(xiàng)門診的患者，門診專項(xiàng)費(fèi)用年累計(jì)限額2000元;同時(shí)患有上列慢性病兩種以上的，門診專項(xiàng)費(fèi)用年累計(jì)限額合計(jì)4000元。各縣(市)原門診慢性病的病種、起付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用限額暫按原規(guī)定執(zhí)行。以上限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。
新政規(guī)定，除普通門診、門診統(tǒng)籌待遇外，還有以下特殊病門診待遇。長(zhǎng)期精神病年專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)限額2400元，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額分別為4000元、1萬(wàn)元、3萬(wàn)元，限額內(nèi)統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。惡性腫瘤、白血病專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用年限額累計(jì)4000元，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付，待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。
腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療參照住院管理的，符合規(guī)定的費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元，統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。終末期腎病透析治療(含腹膜透析)在簽約治療醫(yī)院，發(fā)生符合規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。
器官移植患者需抗排異治療的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)參照住院費(fèi)用分段按比例支付。年度累計(jì)限額為手術(shù)后第一年10萬(wàn)元，第2年9萬(wàn)元，第3年7.5萬(wàn)元，第4年及以后6.5萬(wàn)元。
參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定，其中：三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。
一年內(nèi)多次住院的.，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用按年度累計(jì)，統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、0元至2萬(wàn)元部分統(tǒng)籌基金按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分統(tǒng)籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫(yī)療救助從19萬(wàn)提高到20萬(wàn)，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的提高到95%。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用中的乙類項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%。今后，還要逐步建立分級(jí)支付機(jī)制，拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌支付比例。
另外，新政規(guī)定，參保職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，年度內(nèi)個(gè)人按規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元以上的部分，享受大病保險(xiǎn)待遇。其待遇實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、0元至5萬(wàn)元的部分資金支付50%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元的部分資金支付60%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的部分資金支付80%;20萬(wàn)元以上的部分資金支付90%。
拓展閱讀：
南通市市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
根據(jù)《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(通政規(guī)〔2015〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，結(jié)合市本級(jí)(含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū))實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
1.對(duì)參保單位不能按時(shí)提供工資總額，以及提供的工資總額材料不完整導(dǎo)致無(wú)法核定工資總額的，按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY為繳費(fèi)基數(shù)。
2.靈活就業(yè)人員在本統(tǒng)籌區(qū)外參保繳費(fèi)的，憑有效的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明，可退還辦理申請(qǐng)手續(xù)當(dāng)年度預(yù)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但享受統(tǒng)籌待遇前的重復(fù)繳費(fèi)部分不予退還。
3.南通市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每月13元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，暫不向參保人員征集。
4.參保人員享受大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)待遇以及住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)療保障待遇，必須符合享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇支付條件。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
5.《辦法》第二十條“上年度退休年度養(yǎng)老金總額”按退休人員本人上年度12月份退休養(yǎng)老金乘以12計(jì)算。
6.辦理退休手續(xù)當(dāng)年，退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，按當(dāng)年在職時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)、核定的退休養(yǎng)老金和規(guī)定的比例劃賬，并于年末對(duì)年初預(yù)計(jì)入資金進(jìn)行調(diào)整。
7.《辦法》第二十一條中個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下規(guī)定：
范圍外藥品不包括：《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中單味、復(fù)方均不支付和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片、藥材;各類保健、營(yíng)養(yǎng)、滋補(bǔ)品等;各類非藥品。
范圍外診療項(xiàng)目不包括救護(hù)車費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、伙食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)及部分特需服務(wù)費(fèi)等非醫(yī)療類項(xiàng)目。
《辦法》第二十一條中的“住院”，是指參保人員正常參保且符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇條件的住院。
8.《辦法》第二十三條規(guī)定的特殊病患者，符合條件的，本人提出申請(qǐng)，憑本市具有相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診申請(qǐng)表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。長(zhǎng)期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。
9.參保人員使用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，須憑社會(huì)保障卡、有效繳費(fèi)憑證、戶口本或有效親屬關(guān)系證明，于繳費(fèi)所屬年度的12月份至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)支手續(xù)。
10.參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)健身場(chǎng)館運(yùn)動(dòng)健身。
11.《辦法》第二十二條中“規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用”是指第二十三條所規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用。
12.《辦法》第二十二條“合并計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用”，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)，分別由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金按規(guī)定支付;超過(guò)社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額的，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
13.原已辦理門診慢性病專項(xiàng)待遇的參保人員申請(qǐng)取消專項(xiàng)門診待遇，當(dāng)年未享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，按規(guī)定全額享受當(dāng)年的普通門診統(tǒng)籌待遇;當(dāng)年已享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，當(dāng)年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
14.惡性腫瘤門診檢查治療和器官移植術(shù)后門診抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療待遇享受年度，分別以申請(qǐng)確認(rèn)和手術(shù)年度的次年開始計(jì)第一個(gè)年度，以后年度依次類推。
15.長(zhǎng)期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤門診檢查治療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，確認(rèn)后申請(qǐng)當(dāng)年按年度限額享受待遇。
器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，以相應(yīng)手術(shù)后年度限額為基數(shù)按月享受(含確認(rèn)當(dāng)月)。
16.器官移植后門診抗排異治療發(fā)生超年度支付限額以上的費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)資金均不予支付。
17.參保人員因精神病長(zhǎng)期住院治療的，一個(gè)結(jié)算年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇規(guī)定支付。
18.參保人員在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，其手術(shù)費(fèi)及人工晶體、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，參照住院費(fèi)用分段按比例支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，逐步實(shí)行日間手術(shù)按病種收付費(fèi)結(jié)算。
19.《辦法》實(shí)施第一年，參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準(zhǔn)支付比例支付。
建立社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分級(jí)支付機(jī)制，2017年1月1日起，參保人員在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準(zhǔn)支付比例支付;在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提高社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，降低社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。具體支付比例另行規(guī)定。
20.參保人員不應(yīng)同時(shí)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。如同時(shí)參加，只可享受其中一種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
21.參保人員在一次住院過(guò)程中，全程參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，期間又參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受，也可分時(shí)間段，先按居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定分別支付起付標(biāo)準(zhǔn)，再分別享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
22.《辦法》第二十五條“規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)為A級(jí)的定點(diǎn)門診部(診所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;“規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店”是指醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)為A級(jí)(通人社醫(yī)〔2011〕18號(hào)文件實(shí)施前評(píng)定的)的定點(diǎn)零售藥店。
即參保人員在上述定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。
23.精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)的自殺、自傷、自殘，不屬于《辦法》第二十六條第五款規(guī)定的情形。
24.長(zhǎng)期工作或居住在非參保地6個(gè)月以上的參保人員，由個(gè)人填寫長(zhǎng)期居住異地申請(qǐng)表，憑居住地的派出所證明或暫住證(在外工作學(xué)習(xí)的可由所在單位出具證明)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期居住外地備案手續(xù)。
長(zhǎng)期工作或居住在南通市以外的參保人員，辦理長(zhǎng)期居住外地手續(xù)后，長(zhǎng)期居住外地期間暫停其社會(huì)保障卡在市內(nèi)定點(diǎn)單位的劃卡結(jié)算功能。
25.參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽訂《服務(wù)合約》后按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約時(shí)須攜社會(huì)保障卡、醫(yī)保病歷到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理登記、簽約等相關(guān)確認(rèn)手續(xù)，無(wú)特殊情況年內(nèi)不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，未更改的自動(dòng)續(xù)簽。
長(zhǎng)期工作或居住外地的參保人員可在當(dāng)?shù)剡x擇1所定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理簽約認(rèn)定備案手續(xù)后，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員辦理的簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案手續(xù)，認(rèn)定后無(wú)特殊情況年度內(nèi)不可變更。每年11-12月，可對(duì)下年度居住地簽約認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新認(rèn)定。
26.因病情及受經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)南通市外三級(jí)醫(yī)院(或指定醫(yī)院)就診的，應(yīng)經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)綜合性醫(yī)院、三級(jí)�？漆t(yī)院(限�？萍膊�)、南通市第六人民醫(yī)院(限結(jié)核病)同意，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，備案有效期12個(gè)月。
指定醫(yī)院是指中國(guó)人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八五醫(yī)院、上海德濟(jì)醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院。
27.家庭病床辦理。參保人員確因行動(dòng)不便等原因需開設(shè)家庭病床進(jìn)行治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫家庭病床申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦公室蓋章，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。
28.參保人員同一時(shí)間內(nèi)只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院(含家庭病床)醫(yī)療費(fèi)用;住院期間的門診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件及保險(xiǎn)關(guān)系管理
29.靈活就業(yè)人員繳費(fèi)中斷的，在辦理續(xù)保時(shí)可選擇從停保時(shí)間開始補(bǔ)繳，也可選擇不補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的按新參保人員待遇享受。
30.《辦法》第二十九條規(guī)定的“最低繳費(fèi)年限”，市本級(jí)按15年執(zhí)行。
“連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限”，按2010年4月之前的累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限與2010年4月之后的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限之和計(jì)算;2010年4月之后續(xù)保的參保人員，須連續(xù)參保至退休。
對(duì)市政府原改制文件中已明確繳費(fèi)年限的破產(chǎn)改制企業(yè)協(xié)保、保養(yǎng)等人員仍按原規(guī)定執(zhí)行。
提前退休、病退及退職人員在辦理退休(退職)手續(xù)時(shí)不足最低連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限的，均應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足。
31.《辦法》第三十條第二款，未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員申請(qǐng)辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)以下幾種情況分別處理：
(1)從未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員申請(qǐng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按15年一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(2)曾參加過(guò)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)：
若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限超過(guò)15年的，按15年一次性補(bǔ)繳。
若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限加上中斷繳費(fèi)之前的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，按補(bǔ)足15年一次性進(jìn)行補(bǔ)繳。
若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年但加上中斷繳費(fèi)之前的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限超過(guò)15年的，按從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡的實(shí)際應(yīng)繳納年限一次性補(bǔ)繳。
32.服刑和服刑期滿釋放人員的醫(yī)療保險(xiǎn)按以下規(guī)定執(zhí)行：
(1)服刑人員在服刑期間，不得參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。原參保人員在服刑期間應(yīng)停止參保繳費(fèi)并停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(2)參保人員被判有期徒刑緩期執(zhí)行的，緩刑期間可繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(3)服刑人員刑滿釋放后重新就業(yè)的由用人單位辦理參保手續(xù)，也可以靈活就業(yè)人員身份參保。參保人員因服刑中斷的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不可補(bǔ)繳，醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
(4)服刑人員刑滿釋放后符合退休條件的，一次性足額繳納最低繳費(fèi)年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可享受退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(5)退休后服刑的刑滿釋放人員，在恢復(fù)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年的可恢復(fù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的須補(bǔ)足年限后方可恢復(fù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)取消退休待遇由單位發(fā)放生活費(fèi)的，繳費(fèi)年限參照恢復(fù)享受退休待遇人員執(zhí)行，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。
(6)退休后服刑的刑滿釋放人員的參保手續(xù)由退休時(shí)所在單位或生活費(fèi)發(fā)放單位辦理，參保人員個(gè)人應(yīng)繳納的大額醫(yī)療救助資金由辦理參保手續(xù)的單位代扣代繳。在本市參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)并領(lǐng)取退休金的，可從其退休金中扣繳。
四、其他
33.《辦法》實(shí)施后，補(bǔ)繳2016年之前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金計(jì)入比例按《辦法》第二十條規(guī)定的比例補(bǔ)劃。
34.參加住院保險(xiǎn)退休人員的自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳。
35.參保退休人員已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金超過(guò)100元的，可于次年3月份通過(guò)社會(huì)保障卡或郵寄等方式發(fā)放給個(gè)人。
36.參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金可按下列辦法計(jì)算利息：個(gè)人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計(jì)入資金結(jié)余部分，年末按銀行活期存款利率計(jì)息;歷年資金結(jié)余部分，年末按銀行一年期定活兩便存款利率計(jì)息。各期利率按計(jì)息年度中國(guó)人民銀行公布的同期基準(zhǔn)利率的加權(quán)平均利率確定。
37.參保人員享受醫(yī)保待遇時(shí)，各項(xiàng)社會(huì)保障資金的支付順序?yàn)椋?/p>
(1)門診
醫(yī)療賬戶有余額時(shí)：①當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶;②歷年個(gè)人醫(yī)療賬戶;③門診統(tǒng)籌、慢性病專項(xiàng)、特殊病專項(xiàng);④大病保險(xiǎn);⑤城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。
醫(yī)療賬戶無(wú)余額時(shí)：①門診統(tǒng)籌、慢性病專項(xiàng)、特殊病專項(xiàng);②大病保險(xiǎn);③城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。
(2)住院
�、偕鐣�(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌;②歷年個(gè)人醫(yī)療賬戶;③大病保險(xiǎn);④城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。
38.參保人員轉(zhuǎn)外就診時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶支付途徑為：
(1)每次轉(zhuǎn)外門診，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付。
(2)每次轉(zhuǎn)外住院，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余的資金支付。
39.《辦法》第四十九條中參保人員無(wú)法使用社會(huì)保障卡結(jié)算的跨年度住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)未能及時(shí)計(jì)入入院年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)和住院費(fèi)用均按出院日所在結(jié)算年度計(jì)算核報(bào)。
40.參保人員在一個(gè)住院過(guò)程中在市內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參保的，按其在各統(tǒng)籌地區(qū)的參保時(shí)間分段，由各統(tǒng)籌區(qū)分別按規(guī)定核報(bào)。
41.軍人及隨軍軍人配偶的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參照我市流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)規(guī)定辦理。
42.各縣(市)、通州區(qū)參照本細(xì)則，制定當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門批準(zhǔn)后實(shí)施。
43.本實(shí)施細(xì)則自2016年1月1日起開始執(zhí)行。以前有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則規(guī)定不符的一律停止執(zhí)行。
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