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珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法細則
為完善本市基本醫(yī)療保險制度，進一步擴大現(xiàn)有基本醫(yī)療保險保障項目，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，進一步擴大現(xiàn)有基本醫(yī)療保險保障項目，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱家庭病床是指開展了基本醫(yī)療保險家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱家庭病床服務機構)根據(jù)參保人病情需要，在其居住場所內(nèi)開設的病床，由指定醫(yī)護人員定期上門對其提供檢查、治療和護理等特定性醫(yī)療服務。
第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人及家庭病床服務機構適用本辦法。
第四條 基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務應考慮方便長期依賴醫(yī)療照顧參保人獲得連續(xù)性醫(yī)療服務，以及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)的合理使用和承受能力，堅持循序漸進、逐步納入。
第二章 家庭病床待遇
第五條 家庭病床每一建床周期的起付標準按一級醫(yī)院住院起付標準確定。
第六條 參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按70%予以支付，并納入住院核準醫(yī)療費用累計。
第七條 家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應重新申請下一周期。每一社保年度內(nèi)建床次數(shù)最多3次，累計不超過180天。
第八條 家庭病床的藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行;診療項目根據(jù)本市基本醫(yī)療保險的規(guī)定及《關于印發(fā)<珠海市家庭病床服務管理指導意見>的通知》(珠醫(yī)改領〔2015〕2號)制定(詳見附件1)。
第三章 家庭病床管理
第九條 參保人申請開設家庭病床必須同時具備以下條件：
(一)診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護人員定期上門實施治療和護理，有近兩年來二級(含)以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書、門診診療記錄(3次以上)或住院記錄。
(二)符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復期(自發(fā)病之日起2年內(nèi))。
2.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)骨折)。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
(三)參保人生活自理能力障礙，評價指標達到中度及以上，且到醫(yī)療機構連續(xù)就診有困難的(生活自理能力評價指標詳見附件2《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》)。
(四)在建床期間需要至少一名聯(lián)系人(親屬或委托人)保持通訊和隨時聯(lián)系。
第十條 參保人(或親屬)向家庭病床服務機構提出建床申請，填寫《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構診療的相關資料，包括門診病歷、出院小結、疾病診斷證明書、相關輔助檢查報告。家庭病床服務機構根據(jù)收治條件及本機構服務能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務機構應通過市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)報市社會保險經(jīng)辦機構登記備案。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務機構為其設立家庭病床。
第十一條 參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點醫(yī)療機構檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務機構開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準醫(yī)療費用，回其家庭病床服務機構按本辦法第六條規(guī)定報銷。
第十二條 設立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫(yī)療機構同時住院治療，如因病情需要住院的，應及時辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)的，住院后所發(fā)生的家庭病床費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第十三條 設立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務機構應及時為參保人辦理撤床手續(xù)：
(一) 經(jīng)過治療和康復后，參保人病情得到治愈或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)責任醫(yī)師同意后可以停止治療或進行間歇性治療的。
(二)治療期間，參保人病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務機構現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行治療的。
(三)治療期間，參保人(或親屬)由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。
(四)治療時間達到每一社保年度內(nèi)治療期上限的。
(五)治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。
第十五條 家庭病床撤床時，責任醫(yī)師或護士應及時指導參保人(或親屬)按有關規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市社會保險經(jīng)辦機構上傳費用結算資料，辦理費用結算手續(xù)。
第十六條 家庭病床達到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務機構請其簽約的上級醫(yī)療機構2至3名相關�？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達到撤床條件之日起由參保人個人自理。
家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務機構不及時撤床的，由市社會保險經(jīng)辦機構組織專家評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達到撤床條件之日起由家庭病床服務機構自理。
第四章 家庭病床費用結算
第十七條 參保人在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構與家庭病床服務機構每月按日人均定額結算，在定額結算額度內(nèi)的據(jù)實結算，超出定額結算額度的先按定額結算額度結算，年度末再按規(guī)定清算。
家庭病床的日人均定額結算標準由市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支出預算，結合上年度各家庭病床服務機構實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費相關價格指數(shù)變動及價格主管部門醫(yī)療收費標準調(diào)整等影響醫(yī)療費用變化的因素擬定，在征求相關家庭病床服務機構意見后，報市社會保險行政部門審核執(zhí)行。
家庭病床開展第一年的日人均定額結算標準以本市已開展家庭病床服務的醫(yī)療機構上一年的實際醫(yī)療費用為基礎，綜合考慮上述影響醫(yī)療費用變化的因素后擬定。
第十八條 家庭病床服務機構年定額費用按以下方式清算：
(一)92%以內(nèi)的，據(jù)實結算。
(二)92%(含)-96%的，除據(jù)實結算外，其92%(含)-96%之間結余費用的50%及96%(含)-100%之間的結余費用支付給家庭病床服務機構。
(三)96%(含)-100%的，除據(jù)實結算外，結余費用全部支付給家庭病床服務機構。
(四)100%及以上的，按照定額費用結算。
第五章 家庭病床服務機構管理
第十九條 家庭病床服務機構為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中，愿意承擔本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
第二十條 愿意承擔本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務的醫(yī)療機構，向社會保險經(jīng)辦機構提出申請，市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。服務協(xié)議文本另行制定和公布。
第二十一條 家庭病床服務機構納入基本醫(yī)療保險家庭病床結算的床位數(shù)，每一個基本醫(yī)療服務組同期管理家庭病床數(shù)量不得超過10張床，每家服務機構原則上不超過30張床位。全市家庭病床建床數(shù)根據(jù)運行情況可實行總量控制，具體由行政部門另行制定。
日均定額是市社會保險經(jīng)辦機構與家庭病床服務機構之間結算家庭病床醫(yī)療費用的總指標。家庭病床服務機構要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個參保人。
第二十二條 家庭病床服務機構應嚴格按照家庭病床建床標準為符合條件的參保人建床;并及時為達到家庭病床撤床標準的參保人辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付;已支付的，予以追回。
第二十三條 家庭病床服務機構應合理診療，因病施治，對屬于家庭病床服務范圍的藥品，不得要求參保人外出購藥，不得將與參保人病情無關的檢查治療費用納入統(tǒng)籌支付范圍。
第二十四條 家庭病床服務機構應按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，并將每次診治明細提供給參保人及上傳市社會保險經(jīng)辦機構。
第二十五條 家庭病床服務機構應建立與建床數(shù)量相適應的家庭病床服務團隊，按至少1名具有三年以上臨床經(jīng)驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護士組成一個基本醫(yī)療服務組。
第六章 附 則
第二十六條 家庭病床的建床條件、待遇等需調(diào)整的，由市社會保險行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關政策要求進行調(diào)整。
第二十七條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。
第二十八條 本辦法自2016年12月1日起施行。
附件：
1.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍
2.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表
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