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2017涼山州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項社會保險制度。下面小編為大家收集的2017涼山州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，歡迎閱讀!
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是指國家或地區(qū)按照保險原則為解決城鎮(zhèn)職工防病治病籌集、分 配和使用的醫(yī)療保險基金的制度。
二、住院醫(yī)療待遇
(1) 起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)住院費用，實行單次結(jié)算，根據(jù)住 院醫(yī)院級別收取起付線，三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為;退休職工500元、在職職工：550元;
一個自然年度多次住院的，從第二次住院起每次按醫(yī)院等級逐次降低50元，但退休人員 起付線不得低于100元，在職人員不得低于200元，精神病及二類重癥慢性病疾病患者一個自 然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付線。
(2) 報銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額以下的符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)院退休87% (個人自付13%)、在職84% (個人自付16%)。
(3) 藥品目錄和醫(yī)用材料、特殊植入材料報銷比例
醫(yī)保藥品目錄嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育報銷藥品目錄》2010年版執(zhí)行;住院期間使用的《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先付10%，使用進(jìn)口藥品個人先自付40%;
住院期間使用的衛(wèi)生材料個人自付20%，按規(guī)定具備審批手續(xù)符合報銷的國產(chǎn)或進(jìn)口體內(nèi) 植入材料，個人自付比例為：1萬元以內(nèi)的先自付20%; 1萬元到5萬元以內(nèi)的自付25%;5萬 元到10萬元的自付30%; 10萬元以上的自付35%;剩余部分按定點醫(yī)院級別審核報銷。
一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付封頂線25萬元。
一個自然年度內(nèi)補充醫(yī)療保險支付封頂線18萬元。
住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)：二級以上定點醫(yī)院為每床每日20元。
(四)急診科費用的報銷
※因"急、危、重癥"在急診科搶救發(fā)生的費用待病情穩(wěn)定后收入住院治療的，在急診科 搶救時發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策支付的醫(yī)療費用可納入住院費用報銷。報銷流程：費用發(fā)票、明細(xì)清單、〃危、急、重"癥審請單、病危通知書、門診病歷，先在我科醫(yī)保辦初步審 核后需到相關(guān)醫(yī)保簽字備案，病員進(jìn)入病區(qū)后或出院前必須將相關(guān)手續(xù)、發(fā)票交醫(yī)保辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保窗口，如未及時交審批門診搶救發(fā)票所造成的損失自行負(fù)責(zé)。
※參保人員因"危、重、急"在定點醫(yī)院急診科搶救治療死亡的費用，其在急診科搶救發(fā) 生的符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費用全額報銷。
※參保人員因"危、重、急"在急診科搶救治療痊愈的和未搶救的費用其在急診科發(fā)生的醫(yī) 療費用由本人個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金不予支付。
(五)外傷病人的費用審批：凡因意外受傷、食物中毒、藥物中毒等入院，需作外傷鑒定后 才納入醫(yī)保報銷;打架、斗毆有第三責(zé)任方的外傷、吸毒、酗酒所致的外傷、工傷、醫(yī)療事故等意外傷害不納入醫(yī)保報銷范圍;生育暫未納入醫(yī)療保險報銷范圍。
病員住院預(yù)交款按總費用的30%繳收。
因疾病需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的需在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院開具轉(zhuǎn)院證，并在醫(yī)保中心備案， 轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院住院的，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后15個工作日內(nèi)入院。
(6)異地就醫(yī)結(jié)算：四川省城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)是指城鎮(zhèn)職工疾療保精參保人員在參保地以 外的地區(qū)就醫(yī)的行為;凡符合異地就醫(yī)條件的參保人員住院只需繳納--定的住院預(yù)交金，就 可由就醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，稱為醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算，我院于2015年3月成功開通省異地結(jié)算平臺結(jié)算工作。
異地就醫(yī)條件:參保人員需先在參保地辦理了異地就醫(yī)備案等相關(guān)手續(xù)后才能通過省綴 平臺持卡結(jié)算異地醫(yī)療費用。
異地就醫(yī)人員需辦理異地就醫(yī)登記備案條件：一是退休異地安置和長期異地居住的;二是因疾病治療需要轉(zhuǎn)到參保市(州)以外就醫(yī)的(符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的);三是參保人員因出差、 探親、旅游等臨時離開參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診搶救的。
探親、旅游、出差、外傷等在異地突發(fā)急癥搶救住院登記備案：參保人員在省內(nèi)其他市(州)因急診搶救入院和外傷入院的，可在辦理入院手續(xù)后及時以電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等 方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù),同時提交就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、 入院診斷、門診搶救病歷等資料，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意并登記備案信息后，可即時結(jié)算醫(yī)療費用。
異地的醫(yī)療費用報銷政策：異地就醫(yī)原則遵循"參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān) 管、全省統(tǒng)一清算"的原則。對未辦理異地就醫(yī)登記備案或在異地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就 醫(yī)費用均不予報銷。
異地就醫(yī)辦理入院手續(xù)流程：符合異地就診的異地參保病員在辦理入院進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行人 證相符核對無誤后，請病員提供本人社會保障卡、相關(guān)身份證明、轉(zhuǎn)院證或異地安置證明、入院卡及時到醫(yī)保辦辦理異地結(jié)算入院登記，經(jīng)參保地審核同意可登記備案，登記備案信息 作為參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)判斷是否享受異地就醫(yī)即時結(jié)算待遇的基礎(chǔ)信息;入院時需按照就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定繳納一定數(shù)額的預(yù)繳金，出院結(jié)算按照醫(yī)療保險政策結(jié)算個人支付費用時多 退少補。
三、重癥慢性疾病門診醫(yī)療待遇：
重癥慢性疾病病種：
一類病種：糖尿病、高血壓(II、III級)、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝碩 化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病(中度以 上)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
二類病種：腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官 移植術(shù)后(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。重癥慢性疾病門診醫(yī)療待遇：
在個人賬戶金用完后，當(dāng)年繼續(xù)治療該病種所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付65%;
一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額：
一類病總金額2000元，醫(yī)保支付1300元;二類病總金額1600元，醫(yī)保支付10400元;同 時患有兩種及兩種以上的一類重癥慢性病醫(yī)保最高支付限額不超過2600元;同時患一類、二 類重癥慢性疾病的，醫(yī)保最高不超過13000元;同時患兩種及以上二類重癥慢性疾病的，醫(yī) 保最高支付限額不超過20800元。
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