2017云南醫(yī)療保險(xiǎn)整合制度
今年8月，云南省發(fā)布《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，明年起，云南省將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，城鄉(xiāng)居民將公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，日前，省人社廳與省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》(下稱《通知》)，從明年起，云南全省將按照先納入、后規(guī)范的原則，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍、定點(diǎn)準(zhǔn)入條件、退出機(jī)制等方面的統(tǒng)一。
將建立定點(diǎn)協(xié)議管理機(jī)制
《通知》除了規(guī)定將統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍以外，還明確將建立定點(diǎn)協(xié)議管理機(jī)制、加強(qiáng)就醫(yī)管理等內(nèi)容。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化辦理程序。無(wú)論是公立還是民營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將享受相同的準(zhǔn)入條件、退出機(jī)制、監(jiān)督管理和審核標(biāo)準(zhǔn)，想要成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在滿足為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)條件和自愿申請(qǐng)和承諾為鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供合理合法的基本醫(yī)療服務(wù)的條件下，向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)，辦理成功后要主動(dòng)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。同時(shí)，各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量將兼顧區(qū)域的衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源。原則上，統(tǒng)籌地每千名參保人占住院床位比低于地域規(guī)劃指標(biāo)的可適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。
根據(jù)定點(diǎn)準(zhǔn)入的條件規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)托、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告、內(nèi)部管理混亂，被衛(wèi)計(jì)部門認(rèn)定存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患或出租、承包科室等造成其他不良社會(huì)影響情況，將不接受其定點(diǎn)申報(bào)，這意味他們失去了成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。而除了確定定點(diǎn)準(zhǔn)入條件以外，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將建立相應(yīng)的定點(diǎn)退出機(jī)制。經(jīng)查實(shí)存在違反協(xié)議管理、欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或其他違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將暫�；蛉∠涠c(diǎn)資格。
藥品耗材診療項(xiàng)目將統(tǒng)一
隨著明年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步統(tǒng)一，參保城鄉(xiāng)居民就可按照有關(guān)政策規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保支付;病情危急或其他特殊情況可在非定點(diǎn)范圍就醫(yī)并及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，醫(yī)療費(fèi)也將按規(guī)定納入醫(yī)保支付。此外，在就醫(yī)體驗(yàn)、藥品耗材和項(xiàng)目?jī)r(jià)格的統(tǒng)一上，《通知》也進(jìn)行了新的規(guī)定。以往，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可能會(huì)擔(dān)心，到不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，會(huì)碰到診療項(xiàng)目、藥品價(jià)格不一樣的問(wèn)題。而《通知》規(guī)定，統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理后，全省將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、耗材及診療項(xiàng)目范圍，各州市縣級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行，不得調(diào)整。
在藥品的價(jià)格上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策、臨床路徑、臨床診療技術(shù)規(guī)范、用藥指南和輔助用藥等規(guī)定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。同時(shí)突出醫(yī)保的基本功能，醫(yī)保基金支付重點(diǎn)保證主要治療性用藥、控制輔助用藥、保證國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材、控制進(jìn)口高值耗材、保證慢性病門診治療用藥、控制慢性病住院用藥，按照整治抗生素濫用、輔助用藥、臨床診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑的規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)并加強(qiáng)管理。
云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進(jìn)一步提高保障水平，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，增進(jìn)人民福祉，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)：
一、總體要求
認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，堅(jiān)持“沒(méi)有全民的健康，就沒(méi)有全面的小康”理念，按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過(guò)渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、主要目標(biāo)
在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，到2016年11月底，各州、市結(jié)合本地實(shí)際，制定出臺(tái)本統(tǒng)籌區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)的具體實(shí)施方案和操作運(yùn)行辦法;從2017年1月1日起，全省各地統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次的制度，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升、公平可及，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求。
三、基本原則
(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，協(xié)調(diào)發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域權(quán)利公平和機(jī)會(huì)公平。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)積極穩(wěn)妥，有序過(guò)渡。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，周密制定實(shí)施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，逐步整合管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采取有力措施確保制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響、基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
(三)上下聯(lián)動(dòng)，協(xié)同推進(jìn)。注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確各級(jí)各部門的職責(zé)分工，強(qiáng)化政策銜接和引導(dǎo)，做好分類指導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動(dòng)。
(四)創(chuàng)新機(jī)制，提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理、運(yùn)行機(jī)制，改革支付方式，提高基本醫(yī)保的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)管辦分開(kāi)，支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
(五)強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范運(yùn)行。堅(jiān)持以收定支，健全完善基本醫(yī)�；鸸芾肀O(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)基金收支預(yù)決算管理、會(huì)計(jì)核算、統(tǒng)計(jì)分析、風(fēng)險(xiǎn)研判和預(yù)警等工作，嚴(yán)格基金使用的.審計(jì)和監(jiān)督，落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。
四、主要任務(wù)
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。到2016年8月底，制定出臺(tái)統(tǒng)一覆蓋城鄉(xiāng)居民范圍的政策措施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學(xué)生、長(zhǎng)期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來(lái)人員的未成年子女、以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。各地要完善參保方式，實(shí)施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，既做到應(yīng)保盡保又要避免重復(fù)參保。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳、教育廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé);列在第一位的為牽頭部門，下同)
(二)統(tǒng)一籌資政策。到2016年8月底，制定出臺(tái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助�；I資標(biāo)準(zhǔn)的確定要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，并按照基金收支平衡的原則，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平，全省執(zhí)行相對(duì)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均提高到420元。完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助政策，實(shí)行有差別的財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)機(jī)制，省財(cái)政補(bǔ)助資金重點(diǎn)向困難地區(qū)傾斜。對(duì)符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，政府給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整。(省財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(三)統(tǒng)一保障待遇。到2016年9月底，制定出臺(tái)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇的政策措施，按照保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，在確保整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過(guò)渡與緊密銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策按照國(guó)家和省統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2016年10月底，調(diào)整制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不就窄的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，調(diào)整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，明確藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)支付范圍，做到有增有減、有控有擴(kuò)，科學(xué)歸并、合理調(diào)整，種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，結(jié)合臨床用藥和診療實(shí)際需求，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳負(fù)責(zé))
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。到2016年9月底，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策，同等準(zhǔn)入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省、州市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)與監(jiān)督。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(六)統(tǒng)一基金管理。到2016年10月底，制定出臺(tái)有關(guān)管理辦法，明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理�；皙�(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用�；鹗褂脠�(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保基金應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地人民政府負(fù)責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹗罩Ш歪t(yī)保待遇享受情況。(省財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(七)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。到2016年10月底，各地全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級(jí)統(tǒng)籌。各州、市要根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各縣、市、區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，圍繞統(tǒng)一保障待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)、就醫(yī)結(jié)算和管理流程等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)州市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中，要明確州市級(jí)和縣級(jí)有關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，建立相應(yīng)的考核激勵(lì)辦法，充分發(fā)揮縣級(jí)政府及有關(guān)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和管理中的作用。各州、市要按照建立分級(jí)診療制度的要求，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，制定相應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療行為監(jiān)管，處理好擴(kuò)大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(八)統(tǒng)一歸口管理。鼓勵(lì)有條件的州、市理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、實(shí)行歸口管理。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的現(xiàn)有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等，整體移交一個(gè)部門或機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦。整合過(guò)渡期間原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的參保、費(fèi)用征收、報(bào)銷、結(jié)算和支付等工作，參保(合)人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照原渠道、原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。進(jìn)一步改進(jìn)管理辦法和服務(wù)手段，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。條件成熟的州、市，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，要積極探索采取以購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。(省編辦、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳、審計(jì)廳，云南保監(jiān)局，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(九)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級(jí)改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行，同時(shí)補(bǔ)充、核實(shí)和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范，為信息系統(tǒng)的整合作好準(zhǔn)備。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。實(shí)行城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費(fèi)和就醫(yī)結(jié)算，提高參保人就醫(yī)便利化程度。(省人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
(十)完善付費(fèi)方式。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，系統(tǒng)推進(jìn)按照人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)、服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成合理就醫(yī)新秩序。 (省衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳，各州、市人民政府負(fù)責(zé))
五、組織保障
(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。省人民政府成立由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合工作協(xié)調(diào)推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)研究解決整合工作中的重大問(wèn)題、制定完善重大政策措施，推動(dòng)組織實(shí)施;領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在省人力資源社會(huì)保障廳。各州、市要相應(yīng)成立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，狠抓工作落實(shí)，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求完成整合任務(wù)。各地、有關(guān)部門要強(qiáng)化系統(tǒng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保整合有序、隊(duì)伍穩(wěn)定、基金安全、政策平穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。
(二)明確責(zé)任分工。機(jī)構(gòu)編制部門要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用;人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善有關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作;教育部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹨平粚徲�(jì)工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;醫(yī)改部門要協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣;監(jiān)察部門要監(jiān)督檢查各部門及其工作人員執(zhí)行政策的情況，對(duì)違反政策的部門及其工作人員進(jìn)行查處;其他部門要按照職責(zé)分工抓好工作落實(shí)。
(三)嚴(yán)肅工作紀(jì)律。制度整合期間，除國(guó)家另有要求外，暫停出臺(tái)新的調(diào)整基金用途的政策和措施;嚴(yán)格醫(yī)保基金管理，嚴(yán)防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴(yán)明財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁突擊花錢，嚴(yán)防國(guó)有資產(chǎn)流失;嚴(yán)明組織人事紀(jì)律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調(diào)整提拔干部。監(jiān)察、審計(jì)等部門要對(duì)制度整合工作全程監(jiān)督，定期開(kāi)展專項(xiàng)督查，對(duì)工作不力、進(jìn)度較慢的州、市和單位要加強(qiáng)考核問(wèn)責(zé)。
(四)加強(qiáng)輿論宣傳。各地要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問(wèn)題和矛盾，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)群眾理解支持整合工作，確保整合工作順利推進(jìn)。
云南省人民政府
2016年8月8日
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