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廈門大病補充醫(yī)療保險
據(jù)悉，在廈門，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元;城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。
廈門大病補充醫(yī)療保險
大病保險是基本醫(yī)療保險的補充，在一個社保年度內(nèi)，參保人員累計發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費用，由大病保險理賠。
在廈門，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元;城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。
市人社局有關負責人表示，廈門大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，未設立“特殊病種”，在一個社保年度內(nèi)門診和住院累計超過基本醫(yī)保最高支付限額均納入大病保險報銷范圍。
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廈門：探索建立補充醫(yī)療保險制度
廈門市自1997年開始通過商業(yè)保險方式建立職工補充醫(yī)療保險制度，到目前為止保障范圍已經(jīng)涵蓋了包括城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的全體參保人員。在中央提出建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度后，該市對已有的補充醫(yī)療保險制度再次進行了完善，目前補充醫(yī)療保險職工最高可報銷的限額為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元，加上基本醫(yī)療保險，職工可報銷最高限額為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元，形成了“多層次、高標準、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系，在該市各項民生保障工作中增添了濃厚的一筆。
(一)廈門市建立補充醫(yī)療保險的主要做法
廈門市補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險建設比較到位、醫(yī)療保險基金存有一定結余的基礎上，通過商業(yè)保險的渠道在基本醫(yī)療保險之外建立的。
1.確定補充醫(yī)療保險需達到的目標。由于經(jīng)濟發(fā)展物價上漲等因素，長期以來醫(yī)療服務成本和服務價格也在不同程度上升，群眾就醫(yī)的壓力也在不斷增大。參保人員雖然有基本醫(yī)療保險的“全覆蓋”保障，但基本醫(yī)療保險保障水平低，特別是單純依靠城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民在面對大病重病時仍存在一定的困難，容易導致因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。為了解決這一問題，廈門市在建立補充醫(yī)療保險之初就明確以建立一個相對比較高的報銷標準作為目標。經(jīng)過十多年的實踐，職工補充醫(yī)療保險的最高報銷限額已由15萬元提高到了40萬元，基本實現(xiàn)了建立補充醫(yī)療保險的目標，較好地緩解了絕大多數(shù)群眾大病重病的就醫(yī)負擔問題。與此同時，如何科學合理地設定招投標方式，以期在獲得盡可能高保障標準的同時，盡可能低地降低投保成本，從而節(jié)約醫(yī)�；鹬С觥⒋_保基本醫(yī)療保險基金的平衡也是建立補充醫(yī)療保險制度不容忽視的重要問題。經(jīng)過科學嚴謹?shù)恼型稑顺绦�，該市目前中標的是平安養(yǎng)老保險股份有限公司，職工補充醫(yī)保投保費用為每人每年84元，城鄉(xiāng)居民僅為每人每年10.3元。
2.確定補充醫(yī)療保險的主體和運行程序。廈門市補充醫(yī)療保險以社會保險經(jīng)辦機構作為具體投保人，以全體參加基本醫(yī)療保險的參保人員作為被保險人，向全市所有符合準入條件的商業(yè)保險公司公開招投標購買服務投保補充醫(yī)療保險。按照目前的中標協(xié)議，每份職工補充醫(yī)療保險全年保費為84元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個人賬戶支付36元;城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險全年保費僅10.3元，均由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。具體在一個社保年度(每年7月1日至次年的6月30日)內(nèi)，當參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線(10萬元)以上的醫(yī)療費用時，由補充醫(yī)療保險賠付。經(jīng)過多年來不斷修訂和完善，目前該市補充醫(yī)療保險職工可報銷的最高限額為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元，有效解決了人民群眾因重大疾病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費的后顧之憂，實現(xiàn)了以較為低廉的價格獲得較為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務保障的基本目標。截至2014年，全市補充醫(yī)保參保的人數(shù)已達261.74萬人，其中職工155.84萬人，城鄉(xiāng)居民105.9萬人，按新簽署的投保協(xié)議每年支付的保費約為1.4億元，占全市醫(yī)保支出的3.3%，2014年補充醫(yī)保累計報銷金額為8090萬元。
(二)廈門市補充醫(yī)療保險的主要特點
1.多層次：政府主導，市場運行。隨著人民群眾對醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)療保障之“需”與社會保險水平之“供”這一對矛盾寄希望于政府主導的基本醫(yī)療保險解決從高到低所有層次的醫(yī)療保障需求是不現(xiàn)實的。從建設服務型政府的內(nèi)在要求來說，政府應該清醒認識并合理區(qū)分人民群眾醫(yī)療保險的需求層次，即對于主要保障常見病多發(fā)病醫(yī)療的基本醫(yī)療保險，政府必須在保證全面覆蓋的基礎上不斷提高保障水平;而對于面向大病重病醫(yī)療保障的補充醫(yī)療保險，政府則應扮演好規(guī)則制定者的角色，做好組織和引導規(guī)范的工作，通過政府購買服務的方式讓市場更多地參與進來，從而充分發(fā)揮由政府主導的基本醫(yī)療保險和由市場決定的補充商業(yè)醫(yī)療保險之間的合力，實現(xiàn)多層次、有縱深的醫(yī)療保險體系的構筑和健全。
2.廣覆蓋：先�；�，再行補充。作為全民醫(yī)保制度的一個組成部分，解決生活困難人員的繳費門檻問題是建立大病補充醫(yī)保制度不能回避的重點。廈門市把民生投入的重點始終放在社會弱勢群體上，對享受城鄉(xiāng)最低生活保障待遇的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分由政府承擔，對殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分由殘疾人就業(yè)保障金承擔，確保各類困難人員無障礙進入全民醫(yī)保體系。在確保城鄉(xiāng)居民全面參加基本醫(yī)療保險后，進一步多措并舉全面保障參保人員納入補充醫(yī)療保險體系：一是從制度上規(guī)定了以基本醫(yī)保全體參保人員作為被保險人集體參保;二是從繳費機制上明確了由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付補充保險費用，個人無需另行繳費;三是從運作模式上兼顧保障性與商業(yè)性平衡，按保本微利的原則設置風險彈性調(diào)節(jié)機制，從而保證補充醫(yī)保制度運行的可持續(xù)性。
3.高保障：保障水平位居全國前列。從近幾年的實踐情況來看，廈門市補充醫(yī)療保險全面有效地提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。隨著多年來補充醫(yī)保政策和有關協(xié)議的不斷調(diào)整和完善，廈門市補充醫(yī)療保險的保障水平不斷提高。至2013年 7月，廈門市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險和職工補充醫(yī)療保險的最高支付限額已經(jīng)分別提高到35萬元和40萬元，這樣基本醫(yī)療保險加上補充醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民和職工綜合醫(yī)療保障水平最高限額分別是45萬元和50萬元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和分別達到城鎮(zhèn)單位職工平均工資的8倍和11倍以上。同時，補充醫(yī)療保險的報銷比例職工已經(jīng)提高到90%、城鄉(xiāng)居民提高到80%，且保障范圍覆蓋所有疾病，只要在一個社保年度內(nèi)，門診、住院累計發(fā)生超過基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，都納入補充醫(yī)療保險報銷范圍，確�；颊吖较硎鼙ｋU待遇。
4.便結算：重視信息化建設，實現(xiàn)即時刷卡結算。一般情況下商業(yè)保險理賠的結算方式是由投保人先墊付發(fā)生的費用，后到商業(yè)保險公司報銷。依托先進的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，廈門的補充醫(yī)療保險為參保人員提供了更為方便快捷的結算方式。當參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)保支付限額、應由商業(yè)保險公司支付的醫(yī)療費用時，先直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算，由醫(yī)療機構先行墊付醫(yī)療費用，承保的商業(yè)保險公司在審核后再與醫(yī)療機構另行結算。通過這種即時結算的方式，既方便了參保人員即時、足額得到理賠款，又解決了參保人員墊付醫(yī)療費和來回奔波報銷醫(yī)療費的問題。此外繼2007年實現(xiàn)定點醫(yī)療機構即時刷卡結算補充醫(yī)保費用后，為方便參保人員異地就醫(yī)，廈門又于2014年安排335萬元用于信息化系統(tǒng)升級及線路布置，從2014年7月起實現(xiàn)補充醫(yī)保福建省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算。目前除需個人自付部分的醫(yī)療費用外，參保人員在省內(nèi)各定點醫(yī)療機構就醫(yī)實現(xiàn)四個“零”，即“零現(xiàn)金”，無需參保人員先行墊付;“零等待”，醫(yī)保系統(tǒng)專線聯(lián)網(wǎng)即時結算;“零資料”，無需另行搜集報銷材料;“零報備”，無需提前報備。2015年廈門又率先在全國邁出推動省外異地就醫(yī)一站式結算第一步，在北京和上海試點省外就診就地一站式報銷服務，廈門參保患者在這兩個地區(qū)的12家醫(yī)院入院就醫(yī)，患者在出院時只需要繳納自付的醫(yī)療費用即完成了在省外異地醫(yī)保范圍內(nèi)的費用報銷。而對于在試點地區(qū)試點醫(yī)院門診治療或者在試點地區(qū)非試點醫(yī)院就診的患者，可以選擇平安養(yǎng)老保險公司設立在試點地區(qū)統(tǒng)一的客戶服務中心遞交相關的就診資料，由平安保險全程負責對相關費用的審核報銷，并在15個工作日內(nèi)將報銷金額轉入患者賬戶。這種模式解決了參保人員墊付費用壓力大、報銷費用周期長、往返奔波等一系列問題。
5.得共贏：政府、保險公司、參保人員三方得共贏。廈門市的補充醫(yī)療保險制度具有保費繳交低、保障水平高、抗風險能力強等優(yōu)點，實現(xiàn)了用較少的保費投入撬動解決了參保人員對大額醫(yī)療費的需求問題，實現(xiàn)了政府、保險公司和參保人員三方共贏的良好局面。從政府的角度而言，補充醫(yī)療保險制度的建設主要是抓準了自身定位，既可專注于為社會提供基本醫(yī)療保險的職責，又通過基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險的聯(lián)合，共同為參保人員提供全方位、多層次、高水平的醫(yī)療保障。 從保險公司的角度而言，一是補充醫(yī)療保險的定位清楚，主要針對統(tǒng)籌基金封頂線上發(fā)生的醫(yī)療費用，發(fā)生概率較小且風險集中;二是補充醫(yī)療保險的投保模式較有效地解決了保險公司面臨的道德風險，對基本醫(yī)療保險參保人員集中投保能較好的減少逆向選擇情況的出現(xiàn)，且“保本微利”的風險彈性調(diào)節(jié)機制可以充分發(fā)揮商業(yè)保險對社會醫(yī)療保障體系有益補充的作用。從參保人員的角度而言，補充醫(yī)療保險既沒有增加其經(jīng)濟負擔，又實現(xiàn)了商業(yè)保險的高保障，實現(xiàn)了更高程度的保障，同時也有助于在全社會范圍逐步引導、培育安全風險意識、健康意識，營造起關心醫(yī)療保險、關心自我健康的良好社會氛圍。
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