濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法
日前，相關(guān)部門下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法》的通知，下面就是YJBYS小編為大家?guī)淼臐?jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法，僅供參考!
濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，方便參保人員就醫(yī)購藥，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、省人力資源社會(huì)保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部<關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知>》(魯人社發(fā)[2016]5號(hào))規(guī)定和要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估并簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品零售服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
第三條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)和零售藥店定點(diǎn)兩類;醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)分為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)和門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)。
第四條 市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的監(jiān)督指導(dǎo);各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。
第五條 各縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議簽訂工作;濟(jì)寧主城區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議簽訂工作，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局和濟(jì)寧任城區(qū)、濟(jì)寧高新區(qū)、濟(jì)寧太白湖新區(qū)及濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要分類負(fù)責(zé)。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)議管理和考核管理制度，并建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍和準(zhǔn)入條件
第七條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要包括：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院;
(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;
(四)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室;
(五)�？萍膊》乐卧�(所、站);
(六)經(jīng)市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第八條 經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理和工商管理行政部門批準(zhǔn)并取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的各類零售藥店，均可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店。
第九條 申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件：
(一)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件
1.持有衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有軍隊(duì)主管部門頒發(fā)的《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》;營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須持有工商管理行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。
2. 遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)政策規(guī)定，有健全和完善的管理制度，能提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù);醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)。
3.床位數(shù)量、科室設(shè)置和管理、工作人員數(shù)量、房屋及設(shè)備符合衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定和要求。
4.衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)、藥、護(hù)、技術(shù)等工作符合國家、省、市有關(guān)規(guī)定。
5.住院、門診、藥品及醫(yī)用器材等有完善的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng);藥品及醫(yī)用器材購進(jìn)符合有關(guān)管理規(guī)定，并建有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳。
6.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，并配備必要的管理人員。
7. 正常運(yùn)營半年以上。
8. 用工規(guī)范;工作人員全部參加城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)。
(二)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件
1.持有衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有軍隊(duì)主管部門頒發(fā)的《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》;營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須持有工商管理行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。
2. 遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)政策規(guī)定，有健全和完善的管理制度，能提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù);醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)。
3.科室設(shè)置和管理、工作人員數(shù)量、房屋及設(shè)備符合衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定和要求。
4.衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)、藥、護(hù)、技術(shù)等工作符合國家、省、市有關(guān)規(guī)定。
5.門診、藥品及醫(yī)用器材等有完善的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng);藥品及醫(yī)用器材購進(jìn)符合有關(guān)管理規(guī)定，并建有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳。
6.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員。
7.不經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品。
8.正常運(yùn)營半年以上。
9. 用工規(guī)范;工作人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。
第十條 申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的條件：
(一)持有食品藥品監(jiān)督管理、工商管理行政部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》。
(二)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)政策規(guī)定，有健全和完善的質(zhì)量保證制度，能提供安全、有效的購藥服務(wù)。
(三)配備必要的管理人員，能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，有健全的藥品質(zhì)量保證體系，能確保供藥安全有效，不銷售假、劣、回收藥品及假、劣醫(yī)療器材。
(五)有完善的藥品“進(jìn)、銷、存”計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng);零售藥店與連鎖公司信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，使用統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。
(六)不經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品(“食健字”保健品除外)。
(七)正常營業(yè)半年以上。
(八)用工規(guī)范;工作人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。
第三章 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的評(píng)估規(guī)則
第十一條 評(píng)估原則：
(一)堅(jiān)持屬地管理，按照醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在的行政管理區(qū)域進(jìn)行評(píng)估和定點(diǎn)確認(rèn);
(二)堅(jiān)持合理布局，方便參保人員就醫(yī)購藥并便于管理;
(三)引入競爭機(jī)制，擇優(yōu)定點(diǎn)，建立準(zhǔn)入退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提高;
(四)促進(jìn)合理配置，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第十二條 評(píng)估規(guī)則：
(一)自愿申請(qǐng)。愿意為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員承擔(dān)醫(yī)療和藥品零售服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照屬地管理的原則，自愿向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分支(下屬)機(jī)構(gòu)或合作 (掛靠)單位，單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn);醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)。
(二)公開評(píng)估。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，堅(jiān)持公平、公開、公正的原則，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。
(三)聯(lián)合評(píng)估。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門以及相關(guān)專家，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。
開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估時(shí)，應(yīng)聽取參保人員、專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門及行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見，也可探索通過第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估。
(四)現(xiàn)場評(píng)估。按照綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)(見附件)，分專業(yè)評(píng)估小組進(jìn)行評(píng)估。重點(diǎn)審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交材料的真實(shí)性和有效性以及是否符合國家、省、市有關(guān)規(guī)定，并對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估量化。
(五)接受監(jiān)督。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估應(yīng)邀請(qǐng)紀(jì)檢監(jiān)察部門參與監(jiān)督，同時(shí)通過其他方式接受社會(huì)監(jiān)督。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定程序
第十三條 縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省、市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求等情況，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估實(shí)施方案。方案主要包括材料申報(bào)、評(píng)估時(shí)間、方法步驟和評(píng)估確認(rèn)等。
第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行定點(diǎn)評(píng)估前，通過當(dāng)?shù)孛襟w和人社部門門戶網(wǎng)站向社會(huì)公布定點(diǎn)評(píng)估工作有關(guān)信息。
第十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估規(guī)則和實(shí)施方案，組織人員對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工作原則上每年集中進(jìn)行一次。
第十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理的要求，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源合理配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，將評(píng)估量化得分在80分(含)以上的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，并通過人社部門門戶網(wǎng)站向社會(huì)公示。
第十七條 縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單后，10個(gè)工作日內(nèi)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局匯總后報(bào)市人力資源社會(huì)保障局備案。
第五章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的基本要求
第十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，按照公平、公正、公開和屬地管理原則，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議有效期限一般為1-3年。
第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、特點(diǎn)、類型以及提供的醫(yī)藥服務(wù)能力等，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂差異性醫(yī)療服務(wù)協(xié)議并履行監(jiān)管職責(zé)。協(xié)議要明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并根據(jù)工作需要適時(shí)調(diào)整服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用器材管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)葍?nèi)容，明確違規(guī)行為及處罰措施。
第二十一條 定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括人員管理、處方管理、藥品管理、監(jiān)督檢查、違約處理等基本內(nèi)容，規(guī)范社會(huì)保障PSAM卡和社保POS機(jī)的使用，完善退出機(jī)制，提高管理效率;重點(diǎn)明確定點(diǎn)零售藥店內(nèi)不得擺放、經(jīng)營生活用品及違規(guī)醫(yī)保刷卡、套現(xiàn)醫(yī)保基金等內(nèi)容。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要履行下列義務(wù)：
(一)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，明確醫(yī)療保險(xiǎn)分管負(fù)責(zé)人，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專職管理人員;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)專(兼)職管理人員;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，參保人員的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)妥善保存;
(三)按要求及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息;
(四)實(shí)行門診和住院費(fèi)用清單制;
(五)建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的`醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi);
(六)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定，在參保人員就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)參保人員身份，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的有效身份證件相符合;
(七)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治參保人員，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員;
(八)具備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?qū)崿F(xiàn)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求安裝的信息系統(tǒng)對(duì)接;
(九)服務(wù)協(xié)議約定的其他義務(wù)。
第二十三條 定點(diǎn)零售藥店主要履行下列義務(wù)：
(一)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，確保藥品質(zhì)量;
(二)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(兼)職管理人員;
(三)按處方管理政策的規(guī)定及服務(wù)協(xié)議的約定審核參保人的外配處方，為參保人員提供購藥服務(wù);
(四)保存藥店實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)銷售數(shù)據(jù)、外配處方、記賬費(fèi)用清單等至少2年;
(五)向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，張貼有關(guān)操作規(guī)程等宣傳資料，為參保人員設(shè)置醒目的售藥指引標(biāo)識(shí);
(六)服務(wù)協(xié)議約定的其他義務(wù)。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得擅自擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付范圍，不得利用參保人員個(gè)人賬戶資金直接或變相銷售食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品、保健品等非醫(yī)療用品。
第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要履行下列義務(wù)：
(一)及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策、管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢;
(二)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)組織乙方與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出條件
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其解除(終止)服務(wù)協(xié)議：
(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或過期失效的;
(二)經(jīng)查實(shí)違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的;
(三)采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的;
(四)限期整改后，驗(yàn)收不合格的;
(五)不能為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的;
(六)服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議兩次的;
(七)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;
(八)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;
(九)醫(yī)療保險(xiǎn)工作年度考核60分以下的;
(十)服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
第二十八條 定點(diǎn)零售藥店有以下情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其解除(終止)服務(wù)協(xié)議：
(一)《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的;
(二)經(jīng)查實(shí)違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的;
(三)采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)零售藥店被查實(shí)的;
(四)限期整改后，驗(yàn)收不合格的;
(五)服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議兩次的;
(六)發(fā)生重大、特大藥品質(zhì)量安全事件的;
(七)不能為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)購藥服務(wù)的;
(八)經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品(“食健字”保健品除外);
(九)醫(yī)療保險(xiǎn)工作年度考核60分以下的;
(十)服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將解除(終止)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及時(shí)通過當(dāng)?shù)孛襟w和人社部門門戶網(wǎng)站向社會(huì)公布，并報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。
第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》名稱、地點(diǎn)、法人等內(nèi)容的，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向簽訂服務(wù)協(xié)議的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)予以辦理定點(diǎn)確認(rèn)或續(xù)簽協(xié)議手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逾期未提出申請(qǐng)的，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
第三十二條 服務(wù)協(xié)議期滿前30日內(nèi)，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)。對(duì)于年度考核合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第七章 監(jiān)督管理
第三十三條 人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三十四條 人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)暢通舉報(bào)投訴渠道，動(dòng)員社會(huì)各界參與監(jiān)督。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法按市人社局、財(cái)政局《關(guān)于做好社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的通知》(濟(jì)人社發(fā)〔2015〕26號(hào))執(zhí)行。對(duì)違規(guī)行為，要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的，及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)。
第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，不斷細(xì)化和規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，完善檢查、考核制度，建立定期與不定期檢查、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與實(shí)地督查相結(jié)合的日常監(jiān)督制度，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
第三十六條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，全面履行服務(wù)協(xié)議。對(duì)執(zhí)行協(xié)議過程中出現(xiàn)的問題，要及時(shí)溝通，協(xié)商解決;對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅追究違約方責(zé)任，直至解除服務(wù)協(xié)議。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核制度，年度考核包括日常檢查和年終考核兩部分，其中日常檢查占年度考核分?jǐn)?shù)的60%，年終考核占40%。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核主要內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄、費(fèi)用結(jié)算、門診和住院醫(yī)保管理、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保醫(yī)師管理等。對(duì)定點(diǎn)零售藥店的考核主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、人員管理、藥品管理、服務(wù)管理等。年度考核結(jié)果作為分級(jí)管理、信用檔案管理、兌付預(yù)留保證金、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因存在醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)違法行為被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除(終止)服務(wù)協(xié)議后，自解除(終止)服務(wù)協(xié)議之日起，滿1年后方可重新申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)。
第三十九條 提供虛假申請(qǐng)資料的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)之日起，兩年內(nèi)不予受理定點(diǎn)申請(qǐng);已簽訂服務(wù)協(xié)議的，解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
第四十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間發(fā)生服務(wù)協(xié)議內(nèi)爭議的，雙方協(xié)商解決;協(xié)商意見不一致的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政部門協(xié)調(diào);仍不能解決的，可通過仲裁或者訴訟途徑予以解決。
第八章 附則
第四十一條 工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)和協(xié)議管理工作，參照本辦法執(zhí)行。
第四十二條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
第四十三條 本辦法由濟(jì)寧市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本辦法自2016年6月1日起施行，有效期至2021年5月31日。
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