咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估考核管理辦法
咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估考核暫行辦法(咸人社發(fā)〔2016〕55號)已經(jīng)出臺，本文為具體內(nèi)容，歡迎閱讀!
咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估考核暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《陜西省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見>的通知》(陜?nèi)松绨l(fā)[2016]6號)精神，進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理體系，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，促進各級各類醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭，提高管理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條 評估對象為咸陽市轄區(qū)內(nèi)申請加入咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的各類醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店。
考核對象為咸陽市轄區(qū)內(nèi)已納入咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的各類醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店。
第三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估考核實行分級負責。市、縣兩級分別成立定點醫(yī)藥機構(gòu)評估、考核小組。
第四條 評估小組主要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理人員、醫(yī)療保險行政管理人員、參保人、專家等組成。相應(yīng)組建專家人員庫，每次開展評估時，評估專家從庫中隨機抽取。
市評估小組負責全市申請協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)評估工作的監(jiān)督指導，并負責全市醫(yī)療機構(gòu)的評估工作。縣市區(qū)評估小組負責轄區(qū)內(nèi)零售藥店的評估和醫(yī)療機構(gòu)評估的初審工作。
評估小組辦公室設(shè)在各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第五條 考核小組主要由醫(yī)保行政管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核人員、專家等組成。
市考核小組負責全市定點醫(yī)藥機構(gòu)考核的監(jiān)督指導和年度綜合考核成績的評定工作，具體負責市級定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核�？h市區(qū)考核小組負責所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核，并將所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)考核情況及時匯總、上報市考核小組。
考核小組辦公室設(shè)在各級人力資源和社會保障行政部門。
第六條 市評估、考核小組可采取調(diào)查、抽查等方式對縣市區(qū)評估、考核小組所評估、考核的醫(yī)藥機構(gòu)進行復核。
第二章 評估及考核的基本原則
第七條 評估遵循的基本原則：
(一)方便就醫(yī)購藥。有利于醫(yī)療保險事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，方便參保職工、居民看病就醫(yī)及購藥。
(二)結(jié)構(gòu)合理。定點醫(yī)療機構(gòu)兼顧�？坪途C合，中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用。定點零售藥店的主體應(yīng)當是具備一定規(guī)模的零售藥店。
(三)公平合理競爭。有利于促進醫(yī)藥機構(gòu)之間的公平競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第八條 考核遵循的基本原則：
(一)堅持公開、公平、公正。
(二)堅持實事求是、以績?yōu)闇省?/p>
(三)堅持動態(tài)管理，能進能出。
第三章 申請評估的基本條件
第九條 申請加入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)參予評估應(yīng)當具備下列基本條件：
(一)持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和收費許可證等合法經(jīng)營資質(zhì);
(二)嚴格遵守醫(yī)療保險有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，有健全的財務(wù)管理制度;
(四)開業(yè)1年以上，近一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為，未受過衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價和工商等有關(guān)部門的行政處罰;
(五)依法與單位職工簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險，并按時繳納社會保險費的;
(六)愿意承擔醫(yī)療保險工作，接受醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理和監(jiān)督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請評估的，間隔時限須滿1年以上。
第十條 申請加入?yún)f(xié)議管理的零售藥店參予評估應(yīng)當具備下列基本條件：
(一)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》(GSP證書)等合法經(jīng)營資質(zhì)，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù);
(二)嚴格遵守醫(yī)療保險有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴格執(zhí)行價格政策，有健全的財務(wù)管理制度;
(四)在同一地點正常經(jīng)營一年以上，且近一年內(nèi)未因違規(guī)行為受到藥監(jiān)、物價等行政部門處罰;
(五)藥店從業(yè)人員依法簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險，并按時繳納社會保險費的;
(六)愿意承擔醫(yī)療保險工作，接受醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理和監(jiān)督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請評估的，間隔時限須滿1年以上。
第四章 評估的程序
第十一條 申請加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)申請評估應(yīng)當遵守以下程序：
(一)評估申請時間：每年分兩批次開展新增定點醫(yī)藥機構(gòu)評估網(wǎng)上集中受理申請，時間安排為：
第一批次集中受理申請時間：每年5月份第二個星期一后5個工作日。
第二批次集中受理申請時間：每年10月份第二個星期一后5個工作日。
網(wǎng)上申請地址：咸陽市醫(yī)療保險基金管理中心網(wǎng)站(http://www.xyyb.gov.cn)。
(二)自愿申報：醫(yī)藥機構(gòu)在評估集中受理申請時間內(nèi)，自愿在網(wǎng)上申請。確認申請成功至終止網(wǎng)上申請截止日之后2日內(nèi)，按照屬地管轄劃分，向所屬市、縣(市區(qū))定點醫(yī)藥機構(gòu)評估小組提供相關(guān)資料。其中，由市評估小組評估的醫(yī)療機構(gòu)的申報資料，需經(jīng)所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審，在《定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》上加蓋公章后報市評估小組。提供資料如下：
1、醫(yī)療機構(gòu)
(1)醫(yī)療機構(gòu)通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱;法人代表、醫(yī)療保險負責人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話;
(2)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》原件及復印件;
(3)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
(4)近一年來醫(yī)院統(tǒng)計報表和醫(yī)院財務(wù)報表(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)藥費、住院人數(shù)、平均住院日、次均住院醫(yī)療費等);
(5)申請評估月現(xiàn)有床位數(shù)、達標級別、各項醫(yī)療服務(wù)收費標準和執(zhí)行的藥品價格表;
(6)醫(yī)護及藥技等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書原件及復印件;
(7)員工名冊及簽訂勞動合同附本，繳納社會保險費票據(jù);
(8)醫(yī)療保險服務(wù)承諾書等。
2、零售藥店
(1)零售藥店通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱;法人代表、醫(yī)療保險負責人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話;
(2)藥監(jiān)等行政部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》等原件及復印件;
(3)申請評估月的經(jīng)營品種及相應(yīng)品種清單、價格清單;
(4)近一年來藥店統(tǒng)計報表和藥店財務(wù)報表(包括每日購藥人次、平均每一人次購藥費用、平均月銷量等);
(5)執(zhí)業(yè)藥師、藥師等相關(guān)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書原件及復印件;
(6)員工名冊及簽訂勞動合同附本，繳納社會保險費票據(jù);
(7)醫(yī)療保險服務(wù)承諾書等。
(三)評估：對已申請并及時提供完整資料的醫(yī)藥機構(gòu)，市、縣兩級評估小組應(yīng)當自收到資料之日起20個工作日內(nèi)，對該醫(yī)藥機構(gòu)進行資料審查和現(xiàn)場評估。定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估不收取費用。
(四)公示：對評估符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)，縣市區(qū)評估結(jié)果報市評估小組確認，通過市、縣兩級人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)站進行公示，公示時間不少于5個工作日。
(五)公布：對公示無異議的醫(yī)藥機構(gòu)，通過市、縣人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)站向社會公布。所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需將簽訂的服務(wù)協(xié)議報同級人力資源和社會保障行政部門備案。
第十二條 對存在下列行為之一的醫(yī)藥機構(gòu)，不予受理申請評估。
(一)停業(yè)或歇業(yè)的;
(二)不符合申請協(xié)議管理參予評估條件的;
(三)未按規(guī)定時間和內(nèi)容提供材料，資料不齊全或提供虛假材料的;
(四)零售藥店內(nèi)銷售職工醫(yī)保個人賬戶允許支付范圍外的'化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等物品的;
(五)其他影響受理其協(xié)議管理申請評估的情形。
第十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)評估專家及有關(guān)人員存在違反評估原則、降低評估標準或其他違紀違規(guī)行為的，取消其評估資格。
第五章 定點醫(yī)藥機構(gòu)考核
第十四條 對已納入?yún)f(xié)議管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行考核機制�？己嗽瓌t上包括日常考核、年度考核和滿意度測評。
日�？己藘�(nèi)容主要指參保人有無投訴、協(xié)議執(zhí)行情況，定期或不定期抽查情況等。
年度考核主要指對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況、組織機構(gòu)和基礎(chǔ)管理情況，政策宣傳普及情況、加入?yún)f(xié)議管理的基本條件等進行考核。年度考核原則上每年度安排一次，年末集中進行。
滿意度測評列入日�？己撕湍甓瓤己酥校⒆鳛樵u分依據(jù)，主要包括參保人、專家、行業(yè)行風等測評情況。
第十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核結(jié)果由日常考核、年度考核、滿意度測評結(jié)果構(gòu)成。
第十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核結(jié)果實行百分制，年度考核成績占50%，日常檢查考核成績占40%，滿意度測評占10%。其中，定點醫(yī)藥機構(gòu)日常檢查考核成績，醫(yī)療保險行政部門與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查成績各占50%。
第十七條 年度綜合考核結(jié)果作為定點醫(yī)藥機構(gòu)考核等次、醫(yī)保預(yù)留質(zhì)量保證金兌付及續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。
(一)年度綜合考核成績得分在85分(含)以上的，考核等級為合格以上等次，全部返還年度預(yù)留質(zhì)量保證金，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。其中，得分90分(含)以上的定點機構(gòu)，授予年度醫(yī)保工作先進單位稱號。
(二)年度綜合考核成績得分在60分(含)以上，85分以下的，考核等級為基本合格，年度預(yù)留質(zhì)量保證金按比例返還，其余質(zhì)量保證金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。其中，考核成績得分在75(含)分—85分之間的定點機構(gòu)，要對照扣分項目，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正、及時整改，并將整改報告及時上報所屬人社部門;考核成績得分在60(含)分—75分之間的定點機構(gòu)，暫停其定點醫(yī)療服務(wù)，限期1—3個月整改。整改到期后，所屬人社部門組織驗收，驗收未達到要求的，終止服務(wù)協(xié)議。
(三)年度綜合考核成績得分在60分以下的定點機構(gòu)，考核等級為不合格，除全額扣除年度預(yù)留質(zhì)量保證金，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金外，終止服務(wù)協(xié)議。
年度預(yù)留質(zhì)量保證金按比例返還表：
|
年度綜合 考核成績（分） |
預(yù)留質(zhì)量 保證金返還比例（%） |
|
85（含）以上 |
100% |
|
80（含）—85 |
95% |
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75（含）—80 |
90% |
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70（含）—75 |
85% |
|
65（含）—70 |
80% |
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60（含）—65 |
75% |
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60以下 |
0% |
第六章 其 他
第十八條 評估合格、年度綜合考核合格以上等次及考核等次為基本合格，經(jīng)整改、驗收合格的醫(yī)藥機構(gòu)，應(yīng)在收到評估報告、年度綜合考核成績公布或組織驗收合格后1個月內(nèi)，分別與市本級或縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。逾期無故未辦理相關(guān)手續(xù)的，視為自行放棄定點服務(wù)協(xié)議管理。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期限原則上為1年，具體期限以雙方協(xié)商簽訂的服務(wù)協(xié)議期限為準。
第二十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)分立、合并的，應(yīng)重新申請評估;被撤銷、關(guān)閉的，自撤銷、關(guān)閉之日起服務(wù)協(xié)議自行解除。
第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生等部門批準變更名稱、地點、類別(僅限醫(yī)療機構(gòu))、等級(僅限醫(yī)療機構(gòu))、法人等登記內(nèi)容或停(歇)業(yè)的，應(yīng)在批準變更或停止營業(yè)后的30個工作日內(nèi)，持書面變更或停(歇)業(yè)申請、已變更登記資料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)信息變更、停(歇)業(yè)手續(xù)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報同級行政部門備案�？h市區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)變更或停(歇)業(yè)的，還需報市人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第二十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)無故未按規(guī)定時間辦理變更或停(歇)業(yè)相關(guān)手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議。超過3個月仍未辦理相關(guān)手續(xù)的，視為自行解除服務(wù)協(xié)議。
第二十三條 本暫行辦法自2016年5月1日起施行。
咸陽市人力資源和社會保障局
2016年4月14日
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