北京市2016醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議細則
為貫徹落實《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)精神，進一步規(guī)范本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，現(xiàn)就取消社會保險行政部門實施的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”(以下簡稱“兩定資格審查”)、完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構和零售藥店(以下簡稱醫(yī)藥機構)協(xié)議管理，提出如下實施意見。
北京市2016醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議細則
一、目標任務
按照“簡政放權、強化監(jiān)督、優(yōu)化服務”的要求，取消社會保險行政部門實施的“兩定資格審查”項目后，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構研究完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
二、基本要求
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)醫(yī)療保險管理和服務的需要，選擇行政區(qū)域內(nèi)服務質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭;要進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質(zhì)量。
三、保障措施
(一)要積極組織開展定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)國家和本市定點醫(yī)藥機構管理的有關規(guī)定，適時公布實行協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構應具備的`條件。有關條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內(nèi)部管理、財務管理、信息系統(tǒng)以及醫(yī)療費用支出管理等方面內(nèi)容。
(二)要規(guī)范服務協(xié)議內(nèi)容。服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。
(三)要規(guī)范工作程序。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質(zhì)量;要制定醫(yī)藥機構評估規(guī)則和程序，積極探索參保人員和社會多方參與的評估機制，保證程序公開透明，結果公正合理;對協(xié)議管理的醫(yī)藥機構條件及簽約流程、規(guī)則、結果等向社會公開(相關文件另行發(fā)布)。
在本市行政區(qū)域內(nèi)依法設立的有關醫(yī)藥機構可根據(jù)基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據(jù)自身服務能力，自愿向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質(zhì)量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好評估工作。
(四)要完善協(xié)商簽約�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)評估結果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商簽約。
要通過服務協(xié)議明確基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構協(xié)議雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
雙方簽訂的服務協(xié)議，應報同級社會保險行政部門備案。
(五)要積極完善動態(tài)管理�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構可通過長期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的辦法完善動態(tài)協(xié)議管理。
(六)要及時更新信息。如定點醫(yī)藥機構在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中登記的項目發(fā)生變化，應及時到基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請辦理變更�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構對于重要信息發(fā)生變更的定點醫(yī)藥機構需要進行評估，并根據(jù)評估結果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。定點醫(yī)藥機構醫(yī)保變更的辦法、程序以及評估的辦法等由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構另行制定，并向社會公開。
四、監(jiān)督管理
(一)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。
(二)社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式，對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。
(三)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過參保人員滿意度調(diào)查、聘請社會監(jiān)督員、探索引入第三方評價等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
五、其他事項
本《實施意見》印發(fā)前已取得本市醫(yī)療保險定點資格、工傷醫(yī)療機構資格并簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構，其服務協(xié)議繼續(xù)履行;服務協(xié)議期滿后，續(xù)簽服務協(xié)議按基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相關規(guī)定執(zhí)行。
本市生育保險醫(yī)藥服務機構的管理辦法參照本意見執(zhí)行。
根據(jù)工傷保險醫(yī)療服務需要，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構愿意提供工傷醫(yī)療服務且具備工傷醫(yī)療實時結算條件的，可自愿申請，根據(jù)工傷保險及協(xié)議管理有關規(guī)定執(zhí)行;雙方簽訂的服務協(xié)議，應報同級社會保險行政部門備案。
工傷醫(yī)療機構監(jiān)督管理參照本實施意見執(zhí)行。
各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想，提高認識，做好組織領導工作，加強與有關部門的協(xié)調(diào)合作;各醫(yī)療保險相關部門要各負其責，各盡其職，相互配合，積極做好定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作。同時要注意做好政策宣傳解釋，合理引導醫(yī)藥機構預期;各定點醫(yī)藥機構要自覺遵守衛(wèi)生、發(fā)改、食藥等有關法律法規(guī)要求，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理支出，為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，提高醫(yī)療保險基金使用效率。
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