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解讀：保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于免責(zé)條款
保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，以下是小編為大家整理的解讀：保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于免責(zé)條款，僅供參考，希望能夠幫助大家。
解讀：保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于免責(zé)條款1
《司法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外�！痹撘�(guī)定為以后解決類似糾紛案件提供了一個(gè)有力的法律依據(jù)。
案情簡介
2015年6月19日，原告于某在被告某保險(xiǎn)公司購買《××綜合意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)卡，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額6000元、意外傷害保險(xiǎn)金額為60000元。2015年6月22日，原告在某縣城探親時(shí)，意外燒傷，被某醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間為36天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用17048.63元。于某出院后，委托某司法鑒定所對(duì)其傷殘程度、瘢痕修復(fù)費(fèi)用進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果為原告燒傷瘢痕總面積16%，符合九級(jí)傷殘，瘢痕修復(fù)費(fèi)用為9000元。原告要求被告方賠償醫(yī)療費(fèi)和傷殘金合計(jì)48480元。
法院判決
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十五日內(nèi)賠付原告于某意外傷害醫(yī)療費(fèi)和傷殘金48480元。
爭議焦點(diǎn)
未到指定醫(yī)院就醫(yī)，保險(xiǎn)公司賠不賠?
法理分析
1.保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理性
對(duì)于保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，主要存在兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為不合理，投保人(被保險(xiǎn)人、受益人)有權(quán)選擇自己想去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司不可以為其指定醫(yī)療機(jī)構(gòu);另一種觀點(diǎn)認(rèn)為合理，保險(xiǎn)公司一般會(huì)指定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、技術(shù)先進(jìn)、費(fèi)用較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以滿足投保人(被保險(xiǎn)人、受益人)的需要。
我們認(rèn)同第二種觀點(diǎn)。當(dāng)下社會(huì)上仍然存在一些不誠信現(xiàn)象，加之我國保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制不是很健全，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與投保人(被保險(xiǎn)人)合謀故意擴(kuò)大不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出騙取保險(xiǎn)金的情況時(shí)有發(fā)生，保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法可以理解，這是保險(xiǎn)公司為了防止被保險(xiǎn)人惡意騙保而采取的措施，保險(xiǎn)公司有權(quán)維護(hù)自己的合法利益不受侵害。我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理性體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是部分私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在亂收費(fèi)，高收費(fèi)牟取暴利的情況，大大增加了保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，不利于保險(xiǎn)公司的健康運(yùn)行;二是保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都是一些大型機(jī)構(gòu)，相對(duì)來說比較正規(guī)，醫(yī)療條件也比較完善，對(duì)病人來說也是一份保障;三是保險(xiǎn)公司與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作既可以提升相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力，增加其盈利水平，也可以防止被保險(xiǎn)人與某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通騙保情況的發(fā)生。
保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有其合理性，但是保險(xiǎn)公司不可以隨意指定�！案鱾�(gè)保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是全國統(tǒng)一的，但實(shí)踐中可能有些保險(xiǎn)公司會(huì)私下修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，僅限于合同簽訂當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，這種限制應(yīng)認(rèn)定為無效。”所以保險(xiǎn)公司沒有自己隨便指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，被保險(xiǎn)人只要是到納入國家統(tǒng)一指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的應(yīng)當(dāng)認(rèn)為被保險(xiǎn)人履行了該義務(wù)，不能以未到保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為由對(duì)抗被保險(xiǎn)人，拒付保險(xiǎn)金。
2.保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效力
對(duì)于指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效力，存在“有效說”和“無效說”兩種觀點(diǎn)�！坝行дf”認(rèn)為，為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，減少被保險(xiǎn)人與醫(yī)院串通惡意騙保情況的發(fā)生，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司經(jīng)營穩(wěn)定性，該條款有效;“無效說”認(rèn)為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少了保險(xiǎn)人的義務(wù)，增加了被保險(xiǎn)人的責(zé)任，權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，《保險(xiǎn)法》第19條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的;(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的�！彼栽摋l款無效�！� 最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋(三)》(以下簡稱《司法解釋(三)》)采用折中觀點(diǎn)，即認(rèn)定條款的效力，但是又規(guī)定了無效的除外情況，可以說比較合情合理。
3.關(guān)于指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)法律規(guī)定
《司法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外�！背藯l款外并未有法律明確規(guī)定未到保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的法律后果，因此經(jīng)常發(fā)生相關(guān)的賠償糾紛，《司法解釋(三)》的規(guī)定為以后解決類似糾紛案件提供了一個(gè)有力的法律依據(jù)，可以更好地保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。比如對(duì)于被保險(xiǎn)人先到定點(diǎn)醫(yī)院就診，后定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)患者病情要求被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定到指定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療。在這種情況下保險(xiǎn)人要承擔(dān)給付責(zé)任，體現(xiàn)了人身保險(xiǎn)的人道主義精神。
4.對(duì)“緊急情況”的界定
緊急情況通常是指發(fā)生的事情是不可預(yù)見的或突發(fā)的，并帶來危險(xiǎn)，需要立即采取應(yīng)對(duì)措施，盡力控制。根據(jù)定義可知緊急情況必須滿足不可預(yù)見性(突發(fā)性)、危險(xiǎn)性和緊急性，如何判斷被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)范圍內(nèi)的意外事故是否屬于緊急情況，我們認(rèn)為可以從以下三個(gè)方面來判斷：一是從意外事故的發(fā)生來說，它必須是偶然發(fā)生的，是不可預(yù)測的;二是從被保險(xiǎn)人所處的狀況來說，被保險(xiǎn)人處于十分危險(xiǎn)的狀態(tài)，生命健康受到威脅;三是從事態(tài)的緊急性來說，被保險(xiǎn)人必須立刻送醫(yī)，采取急救措施，否則會(huì)造成不可挽回的后果。除了被保險(xiǎn)人先到指定醫(yī)院后在醫(yī)院建議下轉(zhuǎn)院的這種情況之外，現(xiàn)實(shí)生活中很多意外事故發(fā)生后都是需要我們立刻到最近的醫(yī)院就醫(yī)，有的甚至在事故發(fā)生地進(jìn)行搶救，所以我們認(rèn)為突發(fā)心臟病、腦溢血等需要立即就醫(yī)的重大疾病，還有燒傷燙傷面積達(dá)到一定比例，發(fā)生重大交通事故需要搶救等等都屬于緊急情況。
對(duì)于如何判斷被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故時(shí)是否屬于緊急情況，并未有明確的法律規(guī)定，《司法解釋(三)》第20條也并未對(duì)緊急情況給出一個(gè)明確的界定或者列舉一些具體情況，這就導(dǎo)致發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人各執(zhí)一詞。我們認(rèn)為，應(yīng)考慮個(gè)案具體情況，不可能制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
5.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于免責(zé)條款?
關(guān)于免責(zé)條款的相關(guān)規(guī)定
《保險(xiǎn)法》第17條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�
《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《司法解釋(二)》)第11條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第17條第2款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)�！�
《司法解釋(二)》第13條：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了提示和說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”
通過以上相關(guān)法律規(guī)定可以看出免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力的條件包括兩個(gè)(缺一不可)：保險(xiǎn)人履行了提示義務(wù);(2)保險(xiǎn)人履行了明確說明義務(wù)。并且保險(xiǎn)人需要對(duì)其履行了這兩項(xiàng)任務(wù)負(fù)舉證責(zé)任，這更有利于保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益�！端痉ń忉�(二)》第11條對(duì)提示與說明義務(wù)做出了更加明確地規(guī)定，為以后審理案件判斷保險(xiǎn)人是否履行了提示與說明義務(wù)提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以省去不少麻煩，避免不必要的糾紛，降低司法成本。
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于免責(zé)條款嗎?
免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來合同責(zé)任的條款。根據(jù)免責(zé)條款的定義可知免責(zé)條款包括兩種情況：即免除責(zé)任(完全免除當(dāng)事人的`責(zé)任)和限制責(zé)任(將當(dāng)事人的責(zé)任限定在一定范圍內(nèi))。那么指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于免責(zé)條款嗎?如果保險(xiǎn)公司直接將此條款放在責(zé)任免除部分必然是免責(zé)條款，但是“判斷一個(gè)合同條款是否屬于免責(zé)條款既不能僅依據(jù)其是否被置于保險(xiǎn)合同條款中的‘責(zé)任免除’這一部分，也不能僅依據(jù)其是否被冠以‘責(zé)任免除’的名稱，而要依據(jù)該條款所約定的權(quán)利義務(wù)的具體內(nèi)容來判斷該合同條款是否具有免責(zé)條款的特征�！彼约词贡ｋU(xiǎn)公司沒有將其直接列入免責(zé)條款當(dāng)中，從保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的來看，它是為了減輕自己的責(zé)任，將自己的責(zé)任限制在一定范圍內(nèi)，減少賠償?shù)母怕剩哂忻庳?zé)條款的特征�！端痉ń忉�(二)》第9條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第17條第2款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”所以我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條款無論放在哪一部分都屬于免責(zé)條款。那么既然屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)盡到提示與明確說明義務(wù)，否則該條款無效。
6.結(jié)論
原告于某在保險(xiǎn)期間內(nèi)燒傷住院，屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司以原告未到二級(jí)以上(含二級(jí)) 或者保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為由，拒絕給付保險(xiǎn)金是不合理的。原告于某的燒傷鑒定結(jié)果為燒傷瘢痕總面積16%，符合九級(jí)傷殘，在燒傷后就近送醫(yī)，屬于緊急情況，符合《司法解釋(三)》第20條規(guī)定的情況。而且由案例可知保險(xiǎn)條款雖然指定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是并未約定未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的后果，保險(xiǎn)人也并未對(duì)此作出明確說明，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
解讀：保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于免責(zé)條款2
女子意外受傷，治療費(fèi)用僅賠30%
【投�！�2018年3月27日，李女士購買了保險(xiǎn)代售公司推出的意外傷害保險(xiǎn)卡，該保險(xiǎn)代收公司代李女士投保了某保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)，其中附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，意外醫(yī)療報(bào)銷限額為2萬元。
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，李女士因意外傷害被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（二級(jí)民營）治療，入院診斷為“硬膜下血腫”。李女士在醫(yī)院住院治療102天，于2018年12月26日出院，住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用35000元。
出院后，李女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以李女士入住的醫(yī)院不符合二級(jí)公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為由，只能按照醫(yī)療報(bào)銷限額的30%進(jìn)行賠付，保險(xiǎn)公司賠付了李女士6000元的醫(yī)療費(fèi)用。
投保時(shí)根本不知對(duì)就診醫(yī)院有限定
原來，在《保險(xiǎn)合同》的特別約定顯示，“本保單執(zhí)行醫(yī)院范圍為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級(jí)（含）以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)……”，由于李女士就診的醫(yī)院為二級(jí)民營醫(yī)院，與保險(xiǎn)合同約定的二級(jí)及以上的公立醫(yī)院存在出入，所以醫(yī)療險(xiǎn)沒能正常賠付。
對(duì)此李女士表示，自己在被送往醫(yī)院時(shí)就已經(jīng)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司并沒有提示該醫(yī)院不符合條件，而且當(dāng)初自己購買該保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司并沒有對(duì)此內(nèi)容向自己提示說明。所以李女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司對(duì)自己醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金少賠很不合理，于是李女士將保險(xiǎn)公司訴至法院。
保險(xiǎn)公司自相矛盾，保險(xiǎn)金全額賠付
2019年5月21日，法院開庭審理了此案件，并作出了判決，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)全額賠付保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療保險(xiǎn)金。裁判要旨如下：
1、根據(jù)保險(xiǎn)公司提交的意外傷害保險(xiǎn)卡開卡流程顯示，開卡過程中并不會(huì)生成保險(xiǎn)公司所說的保險(xiǎn)單格式，更不顯示“特別約定”一欄，也就是說保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)條款“特別約定”的內(nèi)容并未向原告作出提示或明確說明，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，“特別約定”對(duì)原告不產(chǎn)生效力。
【《保險(xiǎn)法》第十七條】對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的`條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
2、被告保險(xiǎn)公司提供的《保險(xiǎn)合同》的特別約定顯示，“本保單執(zhí)行醫(yī)院范圍為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級(jí)（含）以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)……”，《附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》中顯示，“……被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并在事故發(fā)生之日起180日內(nèi)在中華人民共和國二級(jí)及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，保險(xiǎn)人按照下列約定進(jìn)行賠償……”。從中可以看出，這兩個(gè)條款對(duì)于執(zhí)行醫(yī)院的有不一致的地方。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，按照有利于投保人一方進(jìn)行解釋，即住院至“二級(jí)及以上醫(yī)院”進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司即應(yīng)進(jìn)行理賠。
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