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2016海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例全文
(2001年5月31日海南省第二屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議通過 2001年6月15日海南省人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第42號(hào)公布 自2001年7月1日起施行)
2016海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例全文
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員。
前款規(guī)定的單位的退休人員適用本條例。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地管理。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員共同負(fù)擔(dān)。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶)構(gòu)成。劃入個(gè)人帳戶的資金屬個(gè)人所有。統(tǒng)籌基金屬統(tǒng)籌地區(qū)全體參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)所有。
第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家和本條例的有關(guān)規(guī)定，在本行政區(qū)域逐步建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等為扶持的多層次的醫(yī)療保障體系。積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，為患者提供質(zhì)量較高收費(fèi)比較低廉的醫(yī)療服務(wù)。
第六條 縣級(jí)以上人民政府勞動(dòng)保障行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。
各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)工作。
本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下簡(jiǎn)稱征收機(jī)關(guān))負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)登記管理和征繳工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
審計(jì)部門依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。由政府有關(guān)部門、用人單位和參保人三方代表組成的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)依照其章程對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督。
第七條 本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限指本條例施行前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%左右繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位也不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由其用人單位繳納。
從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不作為核定個(gè)人帳戶定額的基數(shù)。
第十條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記�；踞t(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)辦理變更登記;用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)先辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時(shí)通知征收機(jī)關(guān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)定到征收機(jī)關(guān)辦理繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)登記。
第十一條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，由用人單位在每月的10日前向征收機(jī)關(guān)申報(bào)，由征收機(jī)關(guān)核定。
用人單位不按規(guī)定申報(bào)的，由征收機(jī)關(guān)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定其應(yīng)當(dāng)繳納的數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由征收機(jī)關(guān)根據(jù)該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳費(fèi)后，由征收機(jī)關(guān)據(jù)實(shí)結(jié)算。
第十二條 征收機(jī)關(guān)、勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料，必要時(shí)審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)�、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳。用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)向征收機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
第十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行年檢制度。未經(jīng)征收機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年檢手續(xù)的用人單位，工商行政管理、社會(huì)團(tuán)體登記等有關(guān)部門不予辦理相應(yīng)的年檢手續(xù)。
用人單位在辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷或者社會(huì)團(tuán)體注銷手續(xù)時(shí)，工商行政管理、社會(huì)團(tuán)體登記等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)先審核由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)書。
第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
用人單位改制或者合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定決定。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第十七條 從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右計(jì)入?yún)⒈Ｈ藗�(gè)人帳戶，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對(duì)退休人員適當(dāng)照顧的原則制定，并報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，用于參保人的基本醫(yī)療，不得挪作他用。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。
第二十條 參保人不得從其個(gè)人帳戶提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用。參保人死亡后，其個(gè)人帳戶的資金余額可以繼承使用，也可以一次性支付其繼承人;沒有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。
從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之遷移。其原繳費(fèi)年限，遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個(gè)人帳戶的資金余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不予轉(zhuǎn)移，也不予退還。
第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)，并由人民政府向同級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告。
第二十三條 財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門及社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌地區(qū)審計(jì)部門依法審計(jì)，并向本級(jí)人民政府和人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)報(bào)告后，于次年6月30日前向社會(huì)公告，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的參保人，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限不足5年的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年后，方能享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十五條 個(gè)人帳戶用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人帳戶不足支付的，由本人自理。
第二十六條 參保人住院治療的，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照參保人的繳費(fèi)年限確定。
在一個(gè)年度內(nèi)再次住院治療的，不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)從業(yè)人員上年度年平均工資的10%左右。年最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)從業(yè)人員上年度年平均工資的4倍左右。具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府制定。
起付標(biāo)準(zhǔn)以下、年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人帳戶支付或者由本人自負(fù)。
第二十七條 用人單位按照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其退休人員按下列辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇：
(一)退休人員退休時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性滿30年、女性滿25年的，按本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)繳費(fèi)年限未達(dá)到前項(xiàng)規(guī)定年限的，每減少1年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3%。
(三)允許繳費(fèi)年限未達(dá)到本條第(一)項(xiàng)規(guī)定的退休人員，一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))，補(bǔ)足繳費(fèi)年限后按本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)本條例修訂前已經(jīng)退休并按月享受基本養(yǎng)老金或者退休金的人員，按本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 用人單位因改制或者合并、分立、轉(zhuǎn)讓后，原單位退休人員享受基本醫(yī)療待遇的辦法由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行規(guī)定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
第二十九條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散以及其他原因終止的，應(yīng)當(dāng)從其清算財(cái)產(chǎn)中征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金，用于保障該單位退休人員的基本醫(yī)療。具體辦法由省人民政府規(guī)定。
繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金的單位的退休人員，按照本條例第二十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。清算財(cái)產(chǎn)不足以征繳補(bǔ)償金，缺額較小的單位，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)，可以適當(dāng)減免，其退休人員按照本條例第二十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十條 有繳費(fèi)能力但未按本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，在按照規(guī)定繳費(fèi)之前，其從業(yè)人員和退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用，由單位承擔(dān)。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
有繳費(fèi)能力的用人單位不按照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又不按照前款規(guī)定承擔(dān)其從業(yè)人員和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損失賠償責(zé)任。其從業(yè)人員和退休人員可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁;對(duì)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
第三十一條 省勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同計(jì)劃、經(jīng)貿(mào)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
按照國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人支付比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和藥品，由省人民政府確定個(gè)人自付的具體比例。
本條第一款、第二款規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥�？罱鉀Q。
第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。
在國(guó)外和香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十四條 參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充
第三十五條 國(guó)家公務(wù)員及符合國(guó)務(wù)院有關(guān)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法由省人民政府根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定，并組織實(shí)施。
前款規(guī)定以外的參保人年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)本地實(shí)際情況制定具體辦法，組織實(shí)施社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以解決。
鼓勵(lì)用人單位為其職工建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十六條 下列參保單位的退休人員由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助：
(一)用人單位經(jīng)征收機(jī)關(guān)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同核定確無繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)能力，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)的;
(二)按本條例第二十九條規(guī)定執(zhí)行時(shí)，清算財(cái)產(chǎn)不足以征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金，不能繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)的;
(三)本條例修訂前，參保單位因改制或者依法破產(chǎn)、撤銷、解散以及其他原因終止，其退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法落實(shí)的。
實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助所需資金，原則上由財(cái)政和統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，并可多方籌集資金，給予補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療救助辦法由省人民政府制定。
第三十七條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)建立特困人員醫(yī)療救濟(jì)制度，制定辦法，采取措施，多方籌集資金，解決按國(guó)家規(guī)定享受最低生活保障的特困人員因醫(yī)療費(fèi)支出過大造成的困難。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督
第三十八條 省勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理辦法。
第三十九條 勞動(dòng)保障行政部門確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)資格。統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法，按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店中確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì)公布。
第四十條 參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人帳戶資金就醫(yī)、購(gòu)藥。
醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并告知收費(fèi)明細(xì)情況。
第四十一條 統(tǒng)籌基金可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算。
總額預(yù)付的標(biāo)準(zhǔn)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力、參保人的基本醫(yī)療需要和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)確定，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審定。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及參保人合法醫(yī)療權(quán)益保障情況，對(duì)預(yù)付資金的數(shù)量進(jìn)行調(diào)控。
第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的自費(fèi)藥品、診療服務(wù)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
第四十三條 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省價(jià)格管理部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定，并報(bào)省人民政府批準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，參保人和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已由個(gè)人帳戶支付的，應(yīng)當(dāng)退還本人;由統(tǒng)籌基金支付的，在結(jié)算時(shí)扣除。
第四十四條 勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和價(jià)格管理等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店或者其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)�、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點(diǎn)資格。
第四十六條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)征收機(jī)關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。
第四十七條 用人單位有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況;參保人有權(quán)查詢個(gè)人帳戶資金劃入記錄和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況。征收機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。
用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況，接受其監(jiān)督。
第四十八條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)。勞動(dòng)保障、監(jiān)察等部門接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第四十九條 征收機(jī)關(guān)征收、管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)預(yù)算，由財(cái)政撥付，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
第七章 法律責(zé)任
第五十條 用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條 用人單位未按本條例的規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第五十二條 用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時(shí)計(jì)繳利息，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款;有關(guān)機(jī)關(guān)可以給予行政處分。
第五十三條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)�、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等資料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對(duì)單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規(guī)定征繳。
第五十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其給付，并對(duì)有過錯(cuò)的責(zé)任人員依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的，當(dāng)事人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)、控告，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其提供基本醫(yī)療服務(wù);拒不提供的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本條例規(guī)定處理，有關(guān)行政部門按有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
第五十五條 各級(jí)人民政府、勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級(jí)行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;對(duì)其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金的;
(二)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的;
(三)貪污、截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者基金的;
(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(六)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
第五十六條 勞動(dòng)保障行政部門、審計(jì)部門、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或其他當(dāng)事人采用下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及利息;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門或者其他行政管理部門對(duì)其處以騙取金額2倍的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)偽造、變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費(fèi)憑證的;
(二)謊報(bào)、虛列就醫(yī)人員名單、診療項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品的;
(三)違反價(jià)格規(guī)定，虛報(bào)診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品價(jià)格的。
第五十八條 用人單位或者其他當(dāng)事人對(duì)征收機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章 附 則
第五十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依據(jù)失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
參保人因生育、工傷、患職業(yè)病、交通及醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十條 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其從業(yè)人員，以及從事自由職業(yè)的人員，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，由省人民政府另行規(guī)定。
第六十一條 本條例具體應(yīng)用的問題，由省人民政府解釋。
省人民政府可以根據(jù)本條例制定實(shí)施細(xì)則。
第六十二條 本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》同時(shí)廢止。
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