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珠海2016年醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)新政解讀
解讀：實(shí)施三年人均減負(fù)1.2萬(wàn)元最多一例補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)52.8萬(wàn)元
醫(yī)�；饹](méi)有“寅吃卯糧”收支仍然保持平衡略有盈余
重大疾病，由于治療費(fèi)用高，加上治療中自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目不少，即使有基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付的費(fèi)用仍然是不小的數(shù)目，因此在各地大病致貧的現(xiàn)象屢有發(fā)生。三年前，珠海全國(guó)首創(chuàng)個(gè)人不另掏一分錢(qián)的情況下全民實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保，并把自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍，通過(guò)“二次報(bào)銷(xiāo)”大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今年7月1日起，“二次報(bào)銷(xiāo)”再進(jìn)一步，實(shí)現(xiàn)普通城鄉(xiāng)居民與單位職工起報(bào)銷(xiāo)待遇統(tǒng)一。
作為全國(guó)首個(gè)全民實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“二次報(bào)銷(xiāo)”的城市，實(shí)施效果如何?“二次報(bào)銷(xiāo)”對(duì)病人、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了哪些影響?個(gè)人不多繳一分錢(qián)待遇卻大幅提高，醫(yī)保基金能否保證收支平衡?廣州日?qǐng)?bào)記者對(duì)此展開(kāi)調(diào)查。
158萬(wàn)參保人
全部享補(bǔ)充醫(yī)保
2013年1月，珠海市在全國(guó)率先通過(guò)實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將全市158萬(wàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人全部納入保障范圍，所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，參保人個(gè)人不用多繳一分錢(qián)，即可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，極大方便了參保人醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。
根據(jù)政策，補(bǔ)充醫(yī)保利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金在啟動(dòng)初期從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中安排，在珠海參保的無(wú)論是本地人還是外來(lái)工，參保人無(wú)須另繳費(fèi)用。
9899人享受補(bǔ)充醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)待遇，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付約1.2億元，其中有參保病人累計(jì)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高達(dá)52.8萬(wàn)元。
根據(jù)原來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過(guò)“二次報(bào)銷(xiāo)”后，單位職工實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)94.8%，普通居民實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)81%。
今年7月1日后，通過(guò)調(diào)整“二次報(bào)銷(xiāo)”標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民二次報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，與職工起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例趨于一致，將很大程度上解決患重特大疾病參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二次報(bào)銷(xiāo)制度令病人醫(yī)生均獲益
病人：人均受益金額約1.2萬(wàn)元
珠海市人力資源與社會(huì)保障局副局長(zhǎng)程智濤介紹，據(jù)統(tǒng)計(jì)，重大疾病患者由于費(fèi)用較高，且使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，因此其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高于全體參保人平均水平約10個(gè)百分點(diǎn)。珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例整體提高了14個(gè)百分點(diǎn)，最終大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例高于全體參保人平均水平約4個(gè)百分點(diǎn)，人均受益金額約1.2萬(wàn)元，有效減少了“因病致貧”現(xiàn)象出現(xiàn)。
醫(yī)生:治大病不再“保守”
據(jù)記者調(diào)查，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前，由于新技術(shù)新材料新藥品費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)困難群眾承擔(dān)不起，醫(yī)生在選擇治療方式難免有顧慮，尤其一些費(fèi)用較高的自費(fèi)藥品，醫(yī)生不敢用。但自從有了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)生可為患者選擇適當(dāng)先進(jìn)的自費(fèi)藥。據(jù)中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院肛腸科劉主任介紹，在治療直腸癌時(shí)，如采用先進(jìn)的雙吻合技術(shù)，個(gè)人需負(fù)擔(dān)萬(wàn)元以上。補(bǔ)充醫(yī)保政策出臺(tái)前，醫(yī)生通常為患者采用傳統(tǒng)的結(jié)腸造瘺方式，患者生存質(zhì)量低。自從有了補(bǔ)充醫(yī)保，治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，尤其是自費(fèi)藥品項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)生敢于為患者選擇雙吻合技術(shù)，大大改善了患者的生存質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平顯著提升。
對(duì)話：
二次報(bào)銷(xiāo)不是“寅吃卯糧”
廣州日?qǐng)?bào)記者：“二次報(bào)銷(xiāo)”，基金兜底，個(gè)人保費(fèi)不另掏一分錢(qián)，福利多了繳費(fèi)不變，會(huì)不會(huì)寅吃卯糧，造成基金“空轉(zhuǎn)”?
程智濤：珠海在全民實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保前是經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)算的，三年來(lái)的實(shí)踐證明，增加補(bǔ)充醫(yī)保支出不會(huì)影響醫(yī)�；鹗罩胶�。即使今年7月起再次提高部分人的報(bào)銷(xiāo)待遇，仍會(huì)保證收支平衡。預(yù)計(jì)今年基金總收入約為33.4億元，預(yù)計(jì)2016年總基金支出31億元，結(jié)余2億多元，結(jié)余率為7%。
廣州日?qǐng)?bào)記者：通過(guò)三年實(shí)踐，如何評(píng)價(jià)補(bǔ)充醫(yī)保的作用?
程智濤：去年年底，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所對(duì)珠海的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行第三方評(píng)估認(rèn)為，“珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇向重大疾病患者傾斜，兼顧外來(lái)工和城鄉(xiāng)居民的利益，醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性大幅提高，高費(fèi)用段患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低，大病患者的生存質(zhì)量明顯改善”。
“減負(fù)”實(shí)例
張女士，2008年1月起參加珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目前個(gè)人年繳費(fèi)360元。
2013年至2016年因心肺腦復(fù)蘇術(shù)后在珠海住院5次，納入住院累計(jì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用約104.6萬(wàn)元。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)已累計(jì)支付38.2萬(wàn)元。
在珠海的補(bǔ)充醫(yī)保政策下，張女士通過(guò)二次報(bào)銷(xiāo)累計(jì)將個(gè)人自付部分再次報(bào)銷(xiāo)了32.6萬(wàn)元。
今年7月以后，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇與城鎮(zhèn)職工一致，部分費(fèi)用可以再報(bào)銷(xiāo)一部分，負(fù)擔(dān)將再一步降低。
珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目(7月1日起新標(biāo)準(zhǔn))：
自付部分補(bǔ)償：參保人參保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付1萬(wàn)元以上的，再次報(bào)銷(xiāo)70%。
高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：參保人參保年度內(nèi)累計(jì)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在30萬(wàn)元以上、50萬(wàn)元以?xún)?nèi)(含50萬(wàn)元)的部分，再次報(bào)銷(xiāo)支付70%。
自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償：參保人因患特定重大疾病社保年度內(nèi)使用治療性自費(fèi)項(xiàng)目累計(jì)3萬(wàn)元以上，15萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，支付70%。
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