2016年天津醫(yī)保實(shí)施政策解讀
日前,天津政務(wù)網(wǎng)刊發(fā)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)》(以下稱《意見(jiàn)》)。該《意見(jiàn)》從即日起施行,有效期5年。
天津醫(yī)保新政實(shí)施了,變化還不少。《意見(jiàn)》共10個(gè)方面34項(xiàng)政策,全面涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)、信息化以及推動(dòng)醫(yī)改的工作。
今天,針對(duì)市民關(guān)注的完善醫(yī)保報(bào)銷政策等多方面問(wèn)題,市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡、醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)高鐘生予以權(quán)威解讀。
1、重大疾病有效救治
構(gòu)建多層次大病保障體系 重大疾病實(shí)行病種付費(fèi)
重大疾病、罕見(jiàn)病不僅對(duì)患者個(gè)人,乃至整個(gè)家庭都會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。如何有效救治重大疾病,罕見(jiàn)病患者?
高連歡說(shuō),《意見(jiàn)》明確要研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上,針對(duì)有重大社會(huì)影響的重大疾病、罕見(jiàn)病,實(shí)行病種付費(fèi),通過(guò)談判等方式,將特種藥品納入保障范圍,建立精準(zhǔn)保障制度。同時(shí)探索利用部分基金結(jié)余,托底保障重特大疾病患者,以減少家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2、保障困難群體醫(yī)療救治
全額補(bǔ)助困難群體參保 加強(qiáng)對(duì)特別困難群體的保障
高連歡說(shuō),對(duì)于困難群體的醫(yī)療幫扶,主要從4個(gè)方面著手。
一是全額補(bǔ)助困難群體參保,重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保,個(gè)人不繳費(fèi),由政府全額補(bǔ)助。據(jù)測(cè)算,上述各類群體共涉及44.62萬(wàn)人。
二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平,籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元調(diào)整為中檔1080元,住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)涉及20.63萬(wàn)人。
三是加強(qiáng)對(duì)特別困難群體保障。對(duì)低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的的重殘、單親、失獨(dú)、農(nóng)村五保和城市“三無(wú)”人員,以及優(yōu)撫對(duì)象,參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資,政府全額補(bǔ)助,并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計(jì)9.6萬(wàn)人。
四是加強(qiáng)傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級(jí)傷殘軍人參加職工醫(yī)保,由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保。
3、完善醫(yī)保報(bào)銷
調(diào)整醫(yī)保門診住院報(bào)銷起付線 門診醫(yī)保額度跨年積累
以往,一些市民為了湊夠“門檻費(fèi)”,會(huì)進(jìn)行一些不必要的門診消費(fèi)行為,造成浪費(fèi)。為了不免此種情況的發(fā)生,本市將進(jìn)一步完善醫(yī)保報(bào)銷政策,擴(kuò)大居民門診報(bào)銷范圍,由目前只在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開(kāi)展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院。
調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報(bào)銷起付線:目前,本市職工醫(yī)保門診起付線為:在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元!兑庖(jiàn)》規(guī)定,參保人員門診就醫(yī),醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的,轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元、200元、300元,這樣調(diào)整有利于引導(dǎo)參保人員減少不必要的門診消費(fèi)行為。
調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線:目前,本市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級(jí)醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元,第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見(jiàn)》規(guī)定,在職人員門診費(fèi)用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的,次年患病住院時(shí),第一次住院起付線降至500元,第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測(cè)算,預(yù)計(jì)增加住院支出1.6億元,惠及約15萬(wàn)人,人均減負(fù)1040元。這樣調(diào)整有利于促進(jìn)門診減少不必要的醫(yī)療,并加大對(duì)住院的保障力度。
實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累:參保人員門診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元),差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬(wàn)元、居民醫(yī)保為18萬(wàn)元),并逐年累加計(jì)算,只增不減。例如:參保職工當(dāng)年發(fā)生門診費(fèi)用1000元,剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中,計(jì)算后為35.45萬(wàn)元。第二年發(fā)生門診費(fèi)用為500元,剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中,計(jì)算后為35.95萬(wàn)元。這項(xiàng)政策惠及所有參保人員。這樣調(diào)整,有利于緩解年底門診突擊購(gòu)藥問(wèn)題,一定程度上也提高了大病保障水平。
規(guī)范門診藥店報(bào)銷比例:自2017年起,職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用,報(bào)銷比例分別確定為65%和50%。
4、緩解年底突擊購(gòu)藥問(wèn)題
參保人員個(gè)人賬戶70%劃入社? 可自主提現(xiàn)
醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)高鐘生說(shuō),目前,職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金專項(xiàng)用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。為了緩解年底突擊購(gòu)藥,抑制社保卡外借和藥品倒賣等非法行為,本市將提升個(gè)人賬戶使用效能。
將參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶的70%按月劃入社會(huì)保障卡,由參保人員自主用于補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)自付的醫(yī)療費(fèi)用以及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等,這將惠及405萬(wàn)人。尤其,提高個(gè)人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院,年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的,可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶余額一次性提取,用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
需要提醒的是,市民提現(xiàn)前,應(yīng)到社保卡的發(fā)卡銀行激活其金融賬戶功能,為安全起見(jiàn),應(yīng)設(shè)置安全密碼。這項(xiàng)服務(wù)10月份實(shí)施,10月底或11月初,就可實(shí)現(xiàn)提現(xiàn)功能。
5、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革
推廣實(shí)行門診按人頭付費(fèi)制度 住院按病種付費(fèi)制度
據(jù)介紹,目前,本市已經(jīng)實(shí)行了醫(yī);鹂傤~管理,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余;對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術(shù)、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個(gè)住院病種探索了單病種付費(fèi);在天津市南開(kāi)區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級(jí)醫(yī)院、南開(kāi)區(qū)向陽(yáng)路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團(tuán)試行了糖尿病門特按人頭付費(fèi),覆蓋人數(shù)近萬(wàn)人。按此思路,《意見(jiàn)》中明確了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的具體措施,即深入實(shí)施醫(yī);鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度、積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。
6、加強(qiáng)醫(yī)保管理服務(wù)
建立信息管理體系 糖尿病送藥上門服務(wù)
目前,本市建立了“一庫(kù)、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系。還將加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng),完善醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。強(qiáng)化醫(yī)保智能審核,全面推動(dòng)門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),運(yùn)用信息化手段實(shí)行智能審核。
拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn),鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門,實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。目前,本市試行的糖尿病送藥上門服務(wù),已經(jīng)有1.4萬(wàn)人自愿加入。
此外,還將進(jìn)一步規(guī)范社會(huì)保障卡的使用,需要強(qiáng)調(diào)的是,社會(huì)保障卡是參保人員辦理人力社保各項(xiàng)事務(wù)的.唯一合法憑證,嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣。
7、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理?
加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控 多部門聯(lián)動(dòng)嚴(yán)查騙保等違法行為
加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能。規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理,實(shí)行醫(yī)保門特病鑒定管理,建立門特鑒定中心和復(fù)查中心,杜絕虛假門特登記,并推行門特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制。
建立醫(yī)保誠(chéng)信制度。按照社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)要求,構(gòu)建醫(yī)保誠(chéng)信系統(tǒng),對(duì)醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠(chéng)信管理,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信管理與市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對(duì)接,形成誠(chéng)信激勵(lì)失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。
公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開(kāi)要求,定期公開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息,引導(dǎo)群眾就醫(yī)。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為舉報(bào)投訴,發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。結(jié)合醫(yī)保基金收支預(yù)算情況,每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金,用于應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支等情況。
8、意外傷害附加保險(xiǎn)還會(huì)實(shí)施嗎?
繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度 參保人員均納入保障范圍
據(jù)介紹,自2001年開(kāi)始,本市建立實(shí)施了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險(xiǎn)的保障范圍,保險(xiǎn)費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中籌集,參保人個(gè)人不繳費(fèi);凡是因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的,按照標(biāo)準(zhǔn)賠付。制度運(yùn)行5年來(lái),總支出金額達(dá)到15億元。今后,將繼續(xù)深入實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。
9、京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展
津冀兩地已簽署《備忘錄》 下一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)
目前,天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)工作備忘錄》,將從六個(gè)方面共同建設(shè)“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺(tái)。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署,深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn),方便參保人員異地就醫(yī);同時(shí),健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制,相互提供信息核對(duì)及協(xié)查服務(wù),協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
10、控制醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)
引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式 促進(jìn)公立醫(yī)院改革
過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用,給市民就醫(yī)造成了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用,備受關(guān)注。市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡表示,《意見(jiàn)》明確要繼續(xù)做好維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、支持分級(jí)診療和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作,通過(guò)醫(yī);鸱峙洹⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、付費(fèi)方式改革、信息化建設(shè)、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等具體措施,實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式,控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
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