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臨沂2016醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定
“已經(jīng)參保了醫(yī)保，現(xiàn)在生病了卻不能辦理住院手續(xù)，也不能報(bào)銷，太急人了。”4日，家住臨沂費(fèi)縣朱田鎮(zhèn)濱河社區(qū)的曹先生撥打熱線反映稱，她母親因?yàn)榻Y(jié)核病住院，現(xiàn)在既不能辦理住院手續(xù)，也不能報(bào)銷，感覺不理解。
據(jù)曹先生介紹，他母親裴女士今年71歲，得有結(jié)核病已經(jīng)有20年了。“母親原先就有結(jié)核病，后來經(jīng)過治療好了。”曹先生說，2015年12月份，因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒肺部發(fā)炎，他母親的結(jié)核病又犯了，“由于身體不適，我們就帶著母親來到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，并進(jìn)行了住院治療;當(dāng)時(shí)住院9天，后來家人在辦理出院手續(xù)時(shí)，被工作人員告知，由于微機(jī)鎖住了，其醫(yī)保不能報(bào)銷。”
曹先生告訴沂蒙晚報(bào)記者，后來得知微機(jī)鎖住無法報(bào)銷，是由于未及時(shí)參保，他便通過相關(guān)部門進(jìn)行了辦理。“辦理后，我們進(jìn)行了咨詢，當(dāng)時(shí)工作人員稱，微機(jī)還未開通，讓等一等。”曹先生說，由于平時(shí)比較忙，他也沒在意;一個(gè)星期前，其母親又因?yàn)楦忻耙鸱尾堪l(fā)炎，“發(fā)現(xiàn)該情況后，我們趕緊帶著母親來到醫(yī)院治療，順便問下母親的報(bào)銷事宜。”
“沒想到這么長時(shí)間了，微機(jī)還未開通;不但不能報(bào)銷，而且還不能辦理住院手續(xù)。”曹先生氣憤地說，現(xiàn)在已經(jīng)一個(gè)星期了，他母親一直在門診治療，讓人感覺不理解，“詢問了多次，醫(yī)院工作人員就讓等著。我就疑問，交了醫(yī)保，咋不能報(bào)銷也不能住院?”
對(duì)于曹先生的疑問，隨后記者聯(lián)系了該衛(wèi)生院。“醫(yī)保報(bào)銷都是由人社部門統(tǒng)一管理，人社部門沒有開通，我們也沒辦法。”聽完情況介紹后，其工作人員說。
該工作人員稱，醫(yī)保參保費(fèi)用都是由縣里統(tǒng)一收繳，由于該參保戶所處的村莊有些偏遠(yuǎn)，又涉及到整體搬遷，收繳有困難。“該患者參保費(fèi)用繳納不及時(shí)，人社部門給關(guān)閉了，故沒法報(bào)銷。”該工作人員說，這種情況，需要患者交錢才能辦理住院手續(xù)，“由于患者不愿意交錢，所以辦不了住院。發(fā)生這種情況不止這一個(gè)住戶，由于人社部門沒有開通，我們也沒辦法，只能先交錢，再住院，待康復(fù)辦理完出院手續(xù)后，再根據(jù)情況給予報(bào)銷。”
隨后，記者聯(lián)系了費(fèi)縣人社局，其醫(yī)�？乒ぷ魅藛T稱，出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)槭忻襻t(yī)保斷檔造成的。“根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保斷檔市民補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)后，醫(yī)保不能馬上生效，要等第3個(gè)月才可享受。”該工作人員說。
該工作人員稱，一般是當(dāng)年度的10月1日到10月31日繳納下一年的參保費(fèi)用，參保人員必須按規(guī)定繳費(fèi)后，才能享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。“根據(jù)規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月再續(xù)保的人員，從足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月(交費(fèi)之日起，兩個(gè)月的觀察期)開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。該參保戶如果及時(shí)補(bǔ)繳了，并不影響住院及報(bào)銷，可以先治療，出院后再報(bào)銷。為了避免類似情況發(fā)生，請(qǐng)居民及時(shí)參保。”該工作人員說。
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臨沂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
(一)城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費(fèi)工資的3.3%劃入(含個(gè)人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.7%劃入(含個(gè)人2%)。退休人員按照個(gè)人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中按照本人繳費(fèi)工資的1%劃入個(gè)人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬元提高到 18 萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報(bào)銷比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報(bào)銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報(bào)銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報(bào)銷比例為80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報(bào)銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報(bào)銷比例為90%。
2.大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬元提高到 50 萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用(18 萬元以上至50 萬元，含50萬元)報(bào)銷比例為90%。
3.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。
4.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費(fèi)用的支付限額合并計(jì)算。門診慢性病全年起付標(biāo)準(zhǔn)為600 元。
5.退休參保人員超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。
6.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)的住院醫(yī)療費(fèi)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
(三)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報(bào)銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報(bào)銷比例為90%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)合計(jì)超過4000元以上的部分，年度末再進(jìn)行補(bǔ)助，視補(bǔ)助基金的結(jié)余情況確定當(dāng)年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一般為50%-90%。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇經(jīng)辦流程
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(住院、門診慢性病)先由個(gè)人自負(fù)15%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院審批即時(shí)結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
3.門診慢性病患者一個(gè)年度內(nèi)只允許選定一個(gè)門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%后，再按規(guī)定報(bào)銷。
4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶余額(社會(huì)保障卡余額)可用于支付個(gè)人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員乙類藥品、檢查費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。乙類藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個(gè)人負(fù)
擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調(diào)整為5%。
6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人(第三人)的意外傷害(須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)，并出具公安、單位或村居委會(huì)等部門材料)、經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
7、參保單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。靈活就業(yè)人員中斷社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)欠費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號(hào)窗口，服務(wù)電話：8322245
三、門診慢性病辦事程序
(一)慢性病病種(27種類)：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病(多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力)
(二)申請(qǐng)辦證辦法。1、報(bào)名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報(bào)名，春季在3月份報(bào)名，秋季在9月份報(bào)名，具體報(bào)名日期見臨沂市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請(qǐng)人員到所在單位報(bào)名(已辦理檔案托管的申請(qǐng)人員需到檔案托管中心報(bào)名;已辦理失業(yè)保險(xiǎn)的人員需到失業(yè)保險(xiǎn)科報(bào)名)，城鎮(zhèn)居民申請(qǐng)人員需到參保登記單位報(bào)名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報(bào)名表時(shí)需收取申請(qǐng)人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(整個(gè)查體鑒定過程的場(chǎng)地、人員、專家鑒定等費(fèi)用)，匯總本單位所有申請(qǐng)人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送到規(guī)定地點(diǎn)(目前承擔(dān)查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報(bào)送到交通醫(yī)院查體中心即可)，過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報(bào)送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請(qǐng)人員，并要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個(gè)月左右領(lǐng)取補(bǔ)助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個(gè)人。
(三)費(fèi)用報(bào)銷辦法。1、在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，即時(shí)報(bào)銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到�？漆t(yī)院就診的費(fèi)用，或者轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，或者異地安置的費(fèi)用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后(個(gè)人需向單位提交的資料：慢性病補(bǔ)助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料)，送交到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(臨沂市南坊新區(qū)北京路33號(hào)就業(yè)保障服務(wù)大廳22號(hào)窗口)集中報(bào)銷，10個(gè)工作日后報(bào)銷費(fèi)用自動(dòng)轉(zhuǎn)到社�？�，個(gè)人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費(fèi)用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費(fèi)用按住院的規(guī)定報(bào)銷;沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費(fèi)用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報(bào)銷;與慢性病病種無關(guān)的急診費(fèi)用，不予報(bào)銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)(最遲不超過當(dāng)月底)收繳單據(jù)報(bào)銷后再給予停保，報(bào)銷時(shí)還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報(bào)銷的，后果自負(fù)。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時(shí)報(bào)銷。單位經(jīng)辦人須及時(shí)落實(shí)封鎖原因并采取對(duì)應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費(fèi)用便自動(dòng)恢復(fù)為可報(bào)銷狀態(tài)。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
四、1-6級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序
(一)參保繳費(fèi)。一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后，同所在地縣級(jí)人民政府解決。
(二)費(fèi)用報(bào)銷。一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用，超出個(gè)人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)縣級(jí)民政部門審核后，給予適當(dāng)門診補(bǔ)助。一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上及個(gè)人共付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在地縣級(jí)人民政府幫助解決。
一至六級(jí)傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報(bào)銷水平一致。
一至六級(jí)傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用每季度報(bào)銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處工作人員并將在10個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
五、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序
離休人員醫(yī)療費(fèi)用每季度報(bào)銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報(bào)銷流程
(一)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、審批單。
(二)轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
(三)大病崗自收到材料起開始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個(gè)人賬戶。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號(hào)窗口，服務(wù)電話：8128183
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
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