2016年攀枝花市大病醫(yī)療保險條例

　　重大疾病補充醫(yī)療保險的承保機構、保險費標準、賠付辦法由政府及其相關職能部門確定。參保人員患重大疾病發(fā)生大額醫(yī)療費，且基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額已達到市醫(yī)保局與承保商業(yè)保險機構協(xié)議約定的年度最高限額(封頂線)后，其統(tǒng)籌年度內(nèi)的其余部分住院醫(yī)療費由承保商業(yè)保險公司按其與市醫(yī)保局簽訂的協(xié)議約定賠付。

　　我市現(xiàn)行重大疾病補充醫(yī)療保險辦法為：

　　一、按“統(tǒng)賬結合”、“單建統(tǒng)籌”和“當期住院保險”方式參保的人員

　　1.保險費標準

　　每人每年66元。其中：

　　按“統(tǒng)賬結合”方式參保的人員，由醫(yī)療保險基金征繳機構每月從其個人醫(yī)療賬戶計入金額中代扣代繳5.5元。

　　按“單建統(tǒng)籌”、和“當期住院保險”方式參保的農(nóng)民工，全部由用工單位繳納。

　　按“單建統(tǒng)籌”方式參保的其他人員，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

　　2.賠付辦法

　　統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：

　　賠付金額=(年度內(nèi)此前累計住院費-年度內(nèi)此前累計丙類費用-年度內(nèi)此前累計乙類費用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬元)×90%

　　統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：

　　賠付金額=(當次住院費-當次丙類費用-當次乙類費用×15%)×90%

　　3.年度最高賠付限額

　　人民幣30萬元。

　　二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員(2015統(tǒng)籌年度)

　　1.保險費標準

　　學生兒童每人每年10元，其他參保人員每人每年42元。符合享受政府補助條件的參保人員，按規(guī)定享受政府補助。

　　2.賠付辦法

　　統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：

　　(年度內(nèi)此前累計住院費 -“三個目錄”范圍外的累計費用-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額6萬元)× 80%

　　統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：

　　(當次住院費總額 -當次住院費中“三個目錄”范圍外的費用)× 80%

　　3.年度最高賠付金額

　　人民幣29萬元。

　　拓展閱讀

　　辦理條件

　　參加醫(yī)療保險的參保人

　　大病醫(yī)療保險報銷范圍

　　參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　1、慢性腎功能衰竭門診透析;

　　2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

　　3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　4、血友病專科門診治療;

　　5、再生障礙性貧血專科門診治療;

　　6、地中海貧血專科門診治療;

　　7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療

　　8、其他大病等。

　　大病醫(yī)療保險不能報銷的情況有哪些?

　　1、 未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

　　2、患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的;

　　3、因交通事故造成傷害的;

　　4、因本人違法造成傷害的;

　　5、因責任事故造成食物中毒的;

　　6、因自殺導致治療的;

　　7、因醫(yī)療事故造成傷害的;

　　8、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。

　　辦理材料

　　1、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》;

　　2、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

　　3、出院診斷正明(緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據(jù)》及《住院費結帳單》(住院報銷憑正);

　　4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表;

　　5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費專用收據(jù);

　　6、轉院治療應提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉院正明;

　　7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

　　8、單據(jù)報銷時限，以出院或門診最后一天為準60日內(nèi)，逾期不予報銷;

　　9、大病醫(yī)療費用實行一次性報銷制度，凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的漏報一律不予補報;

　　10、凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的報銷材料不全的，將暫緩支付。

　　辦理流程

　　所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)�？频怯�、審驗，以免影響住院醫(yī)療費用的報銷;

　　申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關表格進行初審;

　　定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。

　　最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

　　報銷比例標準

　　大病保險實際支付比例不低于50%

　　在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

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