2016年金華深化醫(yī)保支付方式改革方案

　　醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措，對進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長具有重大意義。當(dāng)前，金華市區(qū)醫(yī)保支付方式存在諸多問題，亟需加快改革。

　　2012年金華市區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。目前，從覆蓋面看，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率已多年穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了“全覆蓋”;從補(bǔ)償水平看，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已形成以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療補(bǔ)充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，住院實際補(bǔ)償水平達(dá)到57%，加上大額醫(yī)療補(bǔ)充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險報銷費(fèi)用，住院實際補(bǔ)償水平可達(dá)70%以上，補(bǔ)償水平位居全省前列，已經(jīng)實現(xiàn)從“低水平”向“高水平”的轉(zhuǎn)變。

　　然而，當(dāng)前以服務(wù)單元付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次進(jìn)行償付，實施多年來，控費(fèi)效果不理想，醫(yī)�；�金支出呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開展受限、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)�；�金支付風(fēng)險加劇等系列問題，如果不及時推動支付方式改革，市區(qū)醫(yī)療保險制度將面臨著不可持續(xù)的風(fēng)險。

　　市區(qū)應(yīng)將醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行總額預(yù)算管理下，加快推進(jìn)按病種付費(fèi)方式、鼓勵DRGs付費(fèi)方式作為改革的重點實現(xiàn)目標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。

　　(一)實行總額預(yù)算管理。

　　進(jìn)一步完善基金預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算管理，合理確定、分解基金總額控制指標(biāo)，建立激勵約束機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度分配協(xié)商機(jī)制，將單個醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競爭，解決定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制超標(biāo)、地區(qū)總額費(fèi)用超支問題。加強(qiáng)總額控制日常管理，認(rèn)真分析監(jiān)控基金支出數(shù)據(jù)，對連續(xù)超出控制指標(biāo)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取下達(dá)費(fèi)用超支預(yù)警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算，“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。進(jìn)一步完善總額控制政策，探索總額控制與點數(shù)法結(jié)合的辦法，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范服務(wù)，嚴(yán)格控制過度服務(wù)，實現(xiàn)由“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變。

　　(二)推進(jìn)按病種付費(fèi)方式改革，鼓勵DRGs付費(fèi)方式。

　　按病種付費(fèi)方式，特別是疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式，從國內(nèi)國外的實踐效果來看，是一種較為合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法，也是一種較為科學(xué)的'質(zhì)量評價方法，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和減輕參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。市區(qū)要加快推進(jìn)按病種付費(fèi)方式改革，鼓勵DRGs付費(fèi)方式，實行總額控制與點數(shù)法(分值法)結(jié)合的辦法，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時推進(jìn)各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺階。

　　(三)建立對醫(yī)療新技術(shù)的單獨結(jié)算制度。

　　通過建立聯(lián)席會議制度和協(xié)商談判機(jī)制，對新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開展進(jìn)行重點扶持，通過專家評審，成本評價，協(xié)調(diào)談判等方式，按成本和合理利潤方式單獨給予定價的特殊病例結(jié)算方式，全面促進(jìn)新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福市區(qū)百姓。

　　(四)建立與DRGs付費(fèi)方式適應(yīng)的評價和監(jiān)管體系。

　　設(shè)立年度質(zhì)量考核激勵基金池，引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價，計算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量系數(shù)，依據(jù)總質(zhì)量水平分配質(zhì)量考核激勵基金，服務(wù)質(zhì)量系數(shù)由DRGs、患者滿意度評價、綜合評價、審核結(jié)果評價等方面構(gòu)成。建立分值對照誠信機(jī)制，將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進(jìn)行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問題，結(jié)算時采取相應(yīng)的處罰措施，同時積極開展臨床路徑研究，對在診治過程中人為降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行為予以嚴(yán)格查處并追究責(zé)任。定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“病例互檢”，組織專家會審疑似“套高”病例。

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