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2016湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革方案
3月17日，長(zhǎng)沙市召開醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)議。會(huì)議透露，自2016年1月1日起長(zhǎng)沙基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方式，打響了湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的第一槍。市委常委、副市長(zhǎng)張迎春主持會(huì)議并講話。
2015年以來(lái)，市人社局在市政府組織下，根據(jù)長(zhǎng)沙醫(yī)改工作需要和醫(yī)保實(shí)際情況，從科學(xué)性、合理性和可操作性三個(gè)要素出發(fā)，多次外出考察學(xué)習(xí)，吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門和專家，反復(fù)開展調(diào)研論證，制定方案草案。經(jīng)過先后12次修訂方案，于2016年2月聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門出臺(tái)了《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是以醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的模式，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制體系，明晰醫(yī)院分級(jí)功能，強(qiáng)化醫(yī)療審核監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)共建模式，實(shí)現(xiàn)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率、引導(dǎo)合理就醫(yī)的基本目的。
張迎春強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革勢(shì)在必行，意義重大，全市各級(jí)各部門要站在政治和全局的高度來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要性，站在醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和保障改善民生的角度來(lái)推進(jìn)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真抓好落實(shí)。要按照全市安排部署，全面啟動(dòng)實(shí)施總額控制付費(fèi)方式改革，全力保障落實(shí)好相關(guān)工作。
從“結(jié)算式”變?yōu)?ldquo;預(yù)算式”，從“后付制”變?yōu)?ldquo;預(yù)付制”
長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革，亮點(diǎn)幾何?
3月17日，長(zhǎng)沙市召開“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)議”，宣布從2016年1月1日起，全面啟動(dòng)以病種分值支付為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)�？偪伢w系。這預(yù)示著長(zhǎng)沙市醫(yī)保實(shí)現(xiàn)從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”根本性的轉(zhuǎn)變，成為湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的“排頭兵”。
早在2000年，長(zhǎng)沙市就啟動(dòng)了職工醫(yī)保制度改革，主要實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。多年以來(lái)，醫(yī)保制度在保障人民群眾醫(yī)療需求的同時(shí)，也面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、基金累計(jì)結(jié)余支撐水平持續(xù)偏低、醫(yī)�；饘⒚媾R支付缺口等問題。實(shí)施總控付費(fèi)方式改革，是解決當(dāng)前醫(yī)保困境的核心舉措，是大勢(shì)所趨。此次長(zhǎng)沙市醫(yī)保付費(fèi)方式改革，有幾大亮點(diǎn)呢?
亮點(diǎn)一：病種分值支付后，上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)增收重病患者多了，普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)
改革后的醫(yī)�？偪伢w系，以病種分值支付為核心。病種分值支付，即根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。
長(zhǎng)沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低。此舉促使上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。
亮點(diǎn)二：費(fèi)用結(jié)算辦法，從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變
改革后的費(fèi)用結(jié)算辦法，以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。
這是長(zhǎng)沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)保基金的預(yù)決算管理，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
亮點(diǎn)三：實(shí)行單列病例管理，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)
總控付費(fèi)方式不是片面追求費(fèi)用低額度、基金低支出，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項(xiàng)目付費(fèi)，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。
亮點(diǎn)四：實(shí)施政府考核獎(jiǎng)勵(lì)，惠及醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
由政府支持，建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。
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