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2016年大連職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整政策
醫(yī)療保險(xiǎn)是很多職工都會(huì)接觸到的問題，這是國家社保的一部分，具有強(qiáng)制性，是需要用人單位和個(gè)人共同繳納的，下面就跟著想一起了解下2016年大連職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整政策吧!
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)《大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(以下簡稱規(guī)定)進(jìn)行了修訂。此次修訂主要涉及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、待遇享受時(shí)間等內(nèi)容。其中，將參保人員在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限由5年調(diào)整為10年，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)由原先的850元提高至1200元或850元。本規(guī)定自2016年6月1日起施行，《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知》(大政發(fā)〔2011〕26號(hào))同時(shí)廢止。
怎樣才能享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
《規(guī)定》第十條明確，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限制度。具體如下：
(一)參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休后，在我市實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)須滿10年及以上，累計(jì)繳費(fèi)年限(包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)須滿25年及以上的，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定，屬于單位欠費(fèi)的，由用人單位和職工按照欠費(fèi)年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);屬于其他原因的，由參保人員按照退休時(shí)上月繳費(fèi)基數(shù)(無上月繳費(fèi)基數(shù)的，以退休時(shí)全市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù))和6%的繳費(fèi)比例一次性躉繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定一次性躉繳的費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金。
(三)社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施時(shí)，已成立的用人單位及職工，起始繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間不得晚于社會(huì)保險(xiǎn)法的公布實(shí)施時(shí)間，即2011年7月1日。
凡已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)按基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的起始繳費(fèi)時(shí)間確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)起始繳費(fèi)時(shí)間，最早起始繳費(fèi)時(shí)間為2002年4月1日。
(四)市本級(jí)單位在職職工2004年1月1日之前和靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。其他區(qū)市縣視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限時(shí)間，按照各區(qū)市縣市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)確定的時(shí)間執(zhí)行。
市人社局介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限分為視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。本市單位職工2004年1月1日之前，靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限主要是為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，臨近退休人員繳費(fèi)年限不足問題。隨著本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與發(fā)展，實(shí)際繳費(fèi)年限已經(jīng)逐步成為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的主要組成部分。此次修訂，從維護(hù)長期在本市繳費(fèi)職工權(quán)益的角度出發(fā)，將參保人員在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限由5年調(diào)整為10年。也就是說，參保人員在本市辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休后，在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)須滿10年及以上，累計(jì)繳費(fèi)年限(包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)須滿25年及以上的，才能享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
繳費(fèi)中斷還能享受基本醫(yī)保待遇嗎
市人社局介紹，為鼓勵(lì)參保人員連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益與義務(wù)對(duì)等，提升醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平。修訂后的規(guī)定對(duì)參保人員的待遇享受開始、停止時(shí)間，以及補(bǔ)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了規(guī)定。
《規(guī)定》明確，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
《規(guī)定》第二十四條確定，參保人員按照以下規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)首次參保人員參保繳費(fèi)到賬后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)中斷的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)在職職工繳費(fèi)中斷的，從再次繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，屬職工調(diào)轉(zhuǎn)或在同一用人單位工作期間繳費(fèi)中斷，且中斷時(shí)間不超過3個(gè)月的，用人單位及職工整體補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工在繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。
(三)靈活就業(yè)人員繳費(fèi)中斷的，從再次繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員可自愿補(bǔ)繳，但在繳費(fèi)中斷次月至再次繳費(fèi)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(四)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定，而不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇的，其醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇停止支付;參保人員躉繳所差年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并辦理退休手續(xù)后，從次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(五)參保退休人員按規(guī)定定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)定，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇暫不予支付。
醫(yī)保基金個(gè)人賬戶余額可依法繼承
《規(guī)定》確定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。
(一)個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入部分、個(gè)人賬戶中的利息收入。
(二)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后的余額部分，全部作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
《規(guī)定》第十九條明確，職工個(gè)人賬戶以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，分年齡段每月按一定比例劃入。不滿45周歲的職工，按2.3%劃入;45周歲及以上職工，按2.8%劃入。
退休人員按本人月退休金的6%劃入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%劃入。職工個(gè)人賬戶劃撥比例今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間不建立個(gè)人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，待其符合退休條件辦理退休手續(xù)后，按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶。
用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，在職職工個(gè)人賬戶停止劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。
《規(guī)定》第二十條明確了基本醫(yī)�；鸬氖褂谩＝y(tǒng)籌基金主要用于支付住院、家庭病床和門診部分治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診和協(xié)議管理藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付部分。
《規(guī)定》第二十一條明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第二十二條規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
四類情況不納入基本醫(yī)保支付范圍
《規(guī)定》第二十五條明確，統(tǒng)籌基金支付應(yīng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。此次修訂的一大變化是將三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)由原先的850元提高至1200元或850元，而二級(jí)醫(yī)院及�？漆t(yī)院、一級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)則不變。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院為1200元或850元，二級(jí)醫(yī)院及�？漆t(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院為300元。轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為25萬元。超過年度最高限額部分，可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決。
(三)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：三級(jí)醫(yī)院為15%，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院為12%，一級(jí)醫(yī)院為10%：轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為30%，退休人員減半。根據(jù)基金使用情況，適當(dāng)降低各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
納入分級(jí)診療管理范圍的疾病，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)拉開差距。未按分級(jí)診療規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者，在同等級(jí)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
(四)門診部分治療項(xiàng)目實(shí)行限額或定額管理，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
《規(guī)定》第二十六條明確，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
因急診未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院需5個(gè)工作日內(nèi)備案
在醫(yī)療服務(wù)管理方面，《規(guī)定》進(jìn)行了多項(xiàng)明確。參保人員持社會(huì)保障卡可自主選擇本市與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥。
享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院，應(yīng)自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分;由高等級(jí)轉(zhuǎn)往低等級(jí)醫(yī)院，不再自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。符合異地轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時(shí)辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案;符合急診、急救條件，但未在規(guī)定時(shí)間辦理備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
參保人員辦理治療型家庭病床由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請(qǐng)，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月。
企業(yè)“欠費(fèi)”逾期將處以欠繳額3倍以下罰款
《規(guī)定》在法律責(zé)任方面共有九條內(nèi)容。其中規(guī)定，對(duì)于用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
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