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關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合二為一 你該知道的
隨著新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)的建立，城鎮(zhèn)居民和農村居民的醫(yī)療保險權益得到了充分保障。那么，關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合二為一，你知道多少呢?下面小編就為大家整理了以下幾點，僅供參考!
我國從制度上已實現(xiàn)全民醫(yī)保，建立健全了全民醫(yī)療保障體系。但是，由于我國的三大基本醫(yī)保制度由人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門分別管理，導致管理資源分散和重復建設等問題日益顯現(xiàn)。隨著我國醫(yī)保覆蓋面逐步擴大，籌資水平不斷提高，基本醫(yī)保在解決百姓看病貴、看病難的問題上將發(fā)揮越來越重要的作用。管理體制是醫(yī)保制度體系得以良性運行的關鍵，這是深化醫(yī)改的重中之重。黨的“十八大”報告明確提出全面建成小康社會的目標，對整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出具體要求。當前，盡快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度，加快適應國情和規(guī)則的醫(yī)保管理體制改革，成為民生建設的焦點之一。
本文主要闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的利弊及所面臨的問題，以筆者所在城市江西省瑞昌市為例。
隨著瑞昌市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在全市覆蓋面的全面擴大，瑞昌市已于2012年基本實現(xiàn)了全民參保。但成績的背后隱藏憂患，潛在問題不容忽視。不同的主管部門，難以形成制度間無縫對接。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療兩項政策從上到下分屬勞動社會保障和衛(wèi)生部門兩個部門主管，在制度的設計上難免會產生一些不協(xié)調。重復投資，增加運行成本。更為重要的是醫(yī)保參保漏保、斷保及重復參保等問題嚴重影響著國家醫(yī)保基金的安全及穩(wěn)定。因此，兩者合二為一的呼聲越來越大，國務院辦公廳2013年3月28日發(fā)布《關于實施<國務院機構改革和職能轉變方案>任務分工的通知》，明確要求完成整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的職責。
一、新農合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)�，F(xiàn)狀。(以江西省瑞昌市為例)
1、新型農村合作醫(yī)療制度走向成熟。我市農村合作醫(yī)療制度自試點以來，已取得明顯的成效。一是參保面和受益面不斷擴大。據(jù)統(tǒng)計，至2015年上半年，全市實際參保人數(shù)將近30萬人，參合率為99.6%。二是籌資水平逐年提高。2006-2013年，瑞昌市人均籌資水平分別為120元、290元和390元。三是受益面不斷提高。從最初的大病統(tǒng)籌，逐漸擴大到享受基本醫(yī)療，受益群眾20余萬人次，總受益率達80%。四是保障能力不斷增強。報銷起付線逐步下降、住院報銷比例從15-45%提高到30-70%、報銷封頂線最高提到20萬元;五是信息化建設不斷推進。六是部門合作越加密切。盡管農村合作醫(yī)療取得了明顯的成效，但也存在著各縣市間的政策不平衡、政策調整太過頻繁、醫(yī)療保障水平總體過低、籌資成本過高等問題。
2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度全面實施，模式多樣。瑞昌市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度2007年進行試點，至2015年已全面實施。至2015年全市已參保7萬余人，占應參保人數(shù)的91.2%。在制度設計上，我市將參保人員分為成年人、60歲以上人員，低保人員，未成年人(其中分為學齡前兒童、學齡兒童)四大類，其中學齡兒童以學校為參保單位，逐個參保，自愿參保。總體來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進展順利，實施平穩(wěn)，成效顯著。但仍面臨著較大的困難和問題：一是我市參保人數(shù)在7萬人左右，參保人員少導致基金抗風險能力較弱;二是政策吸引力不夠，新農醫(yī)個人繳費僅60需元，政府出資占比高，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人出資高，但待遇相差不大;三是在校生醫(yī)療保險商業(yè)保險已占先機，要實現(xiàn)在校生有較高的參保率需要較強的推動機制;四是運營成本較高，財政投入大。
二、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩者并存的弊端。
1、保障水平各異，導致有選擇性重復參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險交織運行，并屬于不同的部門管理，上級部門層層下達參保率考核指標，并納入年度工作考核指標和新醫(yī)改考核指標，甚至將參保率作為縣級政府承諾辦理的惠民政策之一。各部門為了完成任務，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面把參保對象滲透到農村，而新農合擴面則把參保對象滲透到城市，由此造成了人為的重復參保。雙重身份雙重參保，例如新型農村合作醫(yī)療要求農村戶籍的居民都要參加保險，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對城區(qū)范圍內的在校生不區(qū)分戶籍統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，造成許多學生重復參保;參加新型農村合作醫(yī)療門診可以享受優(yōu)惠，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對住院的報銷比例要高，所以部分對象兩頭參保。
2、多部門管理，導致資源不共享。當前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門管理，新農合由衛(wèi)生部門管理。由于制度、管理方式和信息系統(tǒng)不一致，資源不共享，實際工作中有存在相互爭取參保資源的問題，結果導致各地重復參保的問題發(fā)生。尤其是在城鎮(zhèn)就讀的農村學生、農民工、被征地的農民等特殊人群重復參保的幾率較大。
3、管理軟件不統(tǒng)一，導致責任不易劃分。各種保險統(tǒng)籌層次過低，管理部門多，管理軟件雜，彼此之間的數(shù)據(jù)格式不能統(tǒng)一和通用。即使發(fā)現(xiàn)了重復參保的情況下，各部門也大多會站在自己的立場上推諉責任。
4、制度先后出臺，導致設計不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本執(zhí)行省級醫(yī)保政策，而新農合醫(yī)保則執(zhí)行縣市區(qū)自己的新農合政策，且政策調整太過頻繁，幾乎每年一變、存在醫(yī)療保障水平總體過低、籌資成本過高等問題。政策的不統(tǒng)一，籌資的方向不同以及統(tǒng)籌報銷的比例不一致等等都造成了社會不均等化。
三、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并前急需解決的問題。
1、政策的統(tǒng)一問題。新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構短期內門診病人、住院病人費用近年來都有較大幅度的提高，這里面存在過度服務和過度消費等問題，如濫檢查、濫用藥、濫收費等，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機構雖然具有監(jiān)督職能，但在實際工作中卻不具備執(zhí)法權、處罰權，對定點醫(yī)療機構除了通報批評或取消定點醫(yī)療機構資格外，不能作出任何處罰。由于國家還沒有把二者納入強制實施的法律范疇，二者的法律地位不能得到確認，因而在認識上有時難以取得共識�？v觀中國社會，凡是持久的政策都會變成立法來加以保護和保障。中國建設法治社會，那就要依法治國。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保想要持久發(fā)展必然走立法的道路，只有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這項政策不再只是政府的政策，變成法律的條文，二者合并后的健康發(fā)展才真正有了可靠的保障。
2、制度設計尚待完善。首先，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設計理念的基礎是大病統(tǒng)籌，大部分無需住院但必須接受長期治療的慢性病沒有納入統(tǒng)籌范圍，這對于大多數(shù)低收入農民來說，即使參加新型農村合作醫(yī)療，醫(yī)療費用負擔依然很高，不利于農民參合積極性的提高;其次，大病統(tǒng)籌忽視了貧困農民在小病治療費用上的負擔，以至于這些農民小病無錢治、不愿治，最后拖成大病;再次，目前居民醫(yī)保、新農合費用報銷制度實行補貼報銷制，即參合人員先將費用繳齊再按比例報銷，這一制度使一些經(jīng)濟困難農民因不能墊付費用而放棄醫(yī)療，政府對參保者的財政補貼沒有發(fā)揮應有作用與新農合防貧濟貧的初衷相悖。
3、醫(yī)療資源配置不合理。我國醫(yī)療資源約80%集中于城市，占全國一半以上的農村人口只占有醫(yī)療資源的20%，農村人口平均衛(wèi)生資源占有率遠遠低于全國平均水平。城市醫(yī)療設施、醫(yī)療技術人員出現(xiàn)閑置浪費，農村醫(yī)療衛(wèi)生資源卻嚴重不足，基礎設施條件差、醫(yī)療設備少，醫(yī)務人員專業(yè)學歷水平低，不能滿足農民醫(yī)療需求，患病農民得不到有效治療，不得不轉診城市，無形中增加了就醫(yī)成本，加劇了看病難問題。農村醫(yī)療條件建設應成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進一步改革和建設的重點。
4、參保方式需進一步改進。新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度均采取群眾自愿參保的方式。自愿參保的方式給了參保人員較大的自主選擇權，這種人性化的參保方式體現(xiàn)了政府充分尊重人民意愿、以人為本的執(zhí)政理念。但自愿參加的原則也存在著一定的問題，即逆向選擇問題。所謂逆向選擇，就是低風險保戶(年輕和健康人群)首先退保，則新農合和居民醫(yī)保計劃就變成高風險者的互保，可能引起醫(yī)療費用的增加，進而可能需要提高籌資標準，然而這又會進一步促使低風險保戶退保，從而引起保險計劃的逐步萎縮，最終瓦解。由于存在逆向選擇問題，即健康人群選擇不參保，自愿性保險制度就難以維持。經(jīng)驗表明，逆向選擇會迅速破壞并最終導致一個建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體。
四、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后的利好。
1、體現(xiàn)公平，能促進社會和諧穩(wěn)定。為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，國務院提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。近年來，隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)。新農合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合后，統(tǒng)一的繳費標準，統(tǒng)一的醫(yī)療待遇，統(tǒng)一的醫(yī)保服務，能讓廣大群眾感受到黨對他們的公平對待。
2、杜絕浪費，能提高資源利用率。醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于 “三個重復”：同一區(qū)域內，居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構和信息系統(tǒng)重復建設。新農合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合后，可以整合兩者之前的資源及相互取長補短，提高資源的合理利用。
3、統(tǒng)一管理，能加強稽核監(jiān)督力度。統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內容。強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。有利于提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�。醫(yī)療保險遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風險能力越強。通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)�；稹⒄辖�(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經(jīng)辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。
五、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的一些建議。
1、提高統(tǒng)籌層次。目前，醫(yī)療保險主要是以市縣為主，這導致了繳費比例和享受比例在縣與縣之間的不平衡。為此，要加快推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一制度設計，統(tǒng)一繳費比例，統(tǒng)一保障水平，為參保人員提供一站式的基本醫(yī)療保險服務。從根本上解決在同一地區(qū)內保障水平不一致、信息資源不共享而造成的重復參保問題，并逐步推進省級統(tǒng)籌的大格局。
2、整合醫(yī)保項目與對象，將現(xiàn)有覆蓋不同人群(農村居民、城鎮(zhèn)居民和大學生等)的醫(yī)保項目進行整合，合并為統(tǒng)一的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，其管理職能統(tǒng)一歸口到社保部門。
3、、以提高保障水平為目標，制定全省統(tǒng)一的參保繳費標準。采取統(tǒng)一標準與分檔設計相結合，供參保居民自行選擇。并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？稍O4-5個籌資標準檔次，財政補助比例不超過2/3，其報銷補償標準，可按照“保大病”為主的原則調整，適當提高住院及大病醫(yī)療費的報銷補償比例。
4、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險標準目錄庫，實行統(tǒng)一藥品、統(tǒng)一診療項目、統(tǒng)一器材，消除新農合和居民醫(yī)保的目錄不同，以及在藥物、診療項目和器材方面的差異。
5、加強基金管理。堅持基金�？顚Ｓ�，按規(guī)定將基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，分別建賬、分賬核算，要求工作人員在經(jīng)辦過程中，要按照相關規(guī)定實行基金�？顚Ｓ�。
6、加強稽核監(jiān)督。整合稽核隊伍，加強控制不合理的醫(yī)療費用的支出，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的支付能力，健全法律法規(guī)體系，規(guī)范稽核監(jiān)督制度，強化宣傳，維護和貫徹落實國家和地方政府的有關政策法規(guī),查處違規(guī)行為,切實維護合法權益,確保基金的安全。
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