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貴州省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險方案「全文」
貴州省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險方案有哪些內(nèi)容?下面跟yjbys小編來看看!
省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省全面實(shí)施
城鄉(xiāng)居民大病保險方案的通知
黔府辦函〔2015〕194號
各市、自治州人民政府，貴安新區(qū)管委會，各縣(市、區(qū)、特區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《貴州省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
貴州省人民政府辦公廳
2015年11月30日
(此件公開發(fā)布)
貴州省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險方案
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于大力推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見》(黔黨發(fā)〔2015〕18號)精神，加快推進(jìn)大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。
一、目標(biāo)要求
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，切實(shí)有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、基本原則
(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
(二)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
(三)堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(四)堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
三、籌資機(jī)制
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平的情況，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定并隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資水平及其基金運(yùn)行情況逐步調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
(二)統(tǒng)籌層次和資金來源。大病保險實(shí)行市州級統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
四、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險保障對象為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，同時享受大病保險待遇。
(二)保障范圍。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指剔除不予支付事項后實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，不予支付的事項由省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門確定。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門根據(jù)實(shí)際情況確定。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。
(三)保障水平。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險。起付標(biāo)準(zhǔn)可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。對發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于50%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。全面實(shí)施提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作。
(四)服務(wù)流程。進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，規(guī)范服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險和大病保險醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)報。
1.省內(nèi)就醫(yī)。參保人員持卡(證)在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由信息系統(tǒng)自動累加計算，出院時參保人員只結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)的參保病人，需按規(guī)定在參保地辦理相關(guān)異地就醫(yī)手續(xù)。
2.省外就醫(yī)。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，參保人員可以持卡(證)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定流程與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人現(xiàn)金墊付，出院后回參保地按規(guī)定報銷。報銷所需資料按城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(五)資金監(jiān)管
1.大病保險資金要按規(guī)定實(shí)行收支兩條線，納入財政專賬核算和管理，封閉運(yùn)行，除用于向大病保險承辦機(jī)構(gòu)大病保險資金賬戶劃轉(zhuǎn)資金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。大病保險承辦機(jī)構(gòu)依據(jù)財務(wù)管理有關(guān)規(guī)定設(shè)立大病保險資金賬戶。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險承辦機(jī)構(gòu)自覺接受人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政和審計部門的監(jiān)管，確保大病保險基金安全運(yùn)行。
2.大病保險承辦機(jī)構(gòu)對屬于大病保險資金支付的有關(guān)費(fèi)用，應(yīng)及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。同時加大對費(fèi)用的審核力度，增加抽查病歷的比例，使用智能審核系統(tǒng)進(jìn)行全面審核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的要按協(xié)議約定進(jìn)行整改，情節(jié)嚴(yán)重的要暫�；蚪K止協(xié)議，涉嫌違法的按照相關(guān)法律法規(guī)移送司法機(jī)關(guān)處理。
3.大病保險承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在即時結(jié)算工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)調(diào)難以達(dá)成一致意見時，各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過調(diào)查后根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)在理賠過程中，發(fā)現(xiàn)申請人申請不實(shí)或存在虛構(gòu)事實(shí)、偽造票據(jù)等情況的，按相關(guān)法律法規(guī)及政策要求進(jìn)行處理。
五、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項制度的銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
六、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)
(一)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。各地原則上按照省統(tǒng)一制定的合同范本(由省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、貴州保監(jiān)局聯(lián)合印發(fā))，與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，并根據(jù)實(shí)際不斷完善合同內(nèi)容。
(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
七、強(qiáng)化實(shí)施保障
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市州人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，制定出臺實(shí)施方案，確保2015年底前大病保險全面實(shí)施。
(二)落實(shí)相關(guān)職責(zé)。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要按照本實(shí)施方案完善并出臺大病保險實(shí)施辦法;要加強(qiáng)對各地實(shí)施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時研究解決新情況新問題;要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。民政等部門對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革;要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(三)加強(qiáng)宣傳解讀。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。
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