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關(guān)于紅河州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知識(shí)解答
下面是yjbys小編收集的紅河哈尼族彝族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)解答：
一、哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
1、凡在本州行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、學(xué)生、少年兒童(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、大學(xué)生以及長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)生活的進(jìn)城務(wù)工人員子女)，都可以單位(學(xué)校、園、所)、家庭或個(gè)人的方式按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、被征地農(nóng)村居民中全部失地或大部分失地的未從業(yè)人員，可選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、如何參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
1、在校的學(xué)生、兒童，由學(xué)校(園、所)統(tǒng)一組織填報(bào)《紅河州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)登記表》和《紅河州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員明細(xì)表》，經(jīng)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后辦理參保手續(xù)并出具參保確認(rèn)繳費(fèi)通知。
2、其他城鎮(zhèn)居民(包括不在校、園、所的未成年人)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動(dòng)保障工作所(站)填報(bào)《紅河州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)登記表》，辦理參保登記手續(xù)。屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確認(rèn)身份后，出具參保確認(rèn)繳費(fèi)通知。
三、辦理參保時(shí)需提供哪些證明材料?
城鎮(zhèn)居民(包括學(xué)生、兒童)在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶戶口簿、身份證、免冠近期五分彩色照片1張。以下人員參保時(shí)還需要提供相關(guān)證明材料：
1、城市低保對(duì)象，需提供《城鎮(zhèn)居民最低社會(huì)保障金領(lǐng)取證》。
2、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。
四、籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年390元，其中：人均財(cái)政補(bǔ)助320元(中央財(cái)政補(bǔ)助220元，省財(cái)政補(bǔ)助58元、州和縣﹝市﹞補(bǔ)助42元)，個(gè)人繳費(fèi)70元。
五、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?
2014年參保居民住院，符合規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)。
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)：
一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)院起付線 分別為500元、300元、100元，參保居民中的特殊群體(城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人)及學(xué)生、兒童中的城市低保對(duì)象或重度殘疾人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)多次住院，住院起付標(biāo)準(zhǔn)從第二次起依次降低100元，降至100元為止。特殊群體(城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人)、屬城市低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上減半。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為每人每年3萬(wàn)元;大病保險(xiǎn)最高支付9萬(wàn)元。
3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院為90%、二級(jí)醫(yī)院為80%、三級(jí)醫(yī)院為60%。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌：參保人員在政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例為50%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金門診報(bào)銷費(fèi)用每年累計(jì)不超過(guò)400元。
5、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)800元，側(cè)切難產(chǎn)1200元，剖腹產(chǎn)2000元。生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生金額報(bào)銷。
6、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)8種特殊病門診醫(yī)療費(fèi)納入基金支付范圍，這8種特殊病分別為：惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內(nèi)腫瘤)、慢性腎功能衰竭、器官移植(包括腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥及雙相情感障礙癥、血友病、癲癇�；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為12萬(wàn)元。
六、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)有無(wú)特殊規(guī)定?
參保居民原則上應(yīng)在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地就醫(yī)。確因病情危重和醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)院的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后，到縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，獲批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診審批意見(jiàn)三天內(nèi)有效，轉(zhuǎn)院審批意見(jiàn)七天內(nèi)有效。因病情危重來(lái)不及辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)在轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院七天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，否則不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。
參保居民因急診在異地住院治療的，應(yīng)在住院三天內(nèi)向參保屬地縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意并備案后，方能報(bào)銷相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用。
轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后由參保居民本人或委托人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院批準(zhǔn)單、醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、出院證明、收費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單等有效單據(jù)。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷時(shí)限為出院后30日，超過(guò)30日的不予報(bào)銷。因報(bào)銷材料不全需要補(bǔ)充或遭遇意外災(zāi)害等特殊原因造成的延誤除外。
七、參保居民不得享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用有哪些?
1、參保人員有下列情形之一的，不得享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(1)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急診除外)，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的就醫(yī)行為。
(2)自殺自殘、違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒等屬個(gè)人行為不當(dāng)所發(fā)生的就醫(yī)行為。
(3)施行美容及整容整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫(yī)療行為。
2、下列費(fèi)用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(1)超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定之外的藥品費(fèi)用。
(2)超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目規(guī)定之外的醫(yī)療費(fèi)用。
(3)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)之外的服務(wù)費(fèi)用。
(4)門診病歷工本費(fèi)、病人住院護(hù)工費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、氣功費(fèi)、減肥費(fèi)、戒煙費(fèi)、戒毒治療費(fèi)、性病(艾滋病除外)治療費(fèi)等。
(5)交通事故所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
(6)醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
(7)法醫(yī)鑒定、勞動(dòng)傷殘鑒定費(fèi)用。
(8)在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
(9)屬其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
(10)其他按規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
八、參保人在什么情況下，終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系?
1、參保居民戶籍從本州遷移到州外的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和待遇至本參保年度結(jié)束時(shí)終止。
2、參保居民死亡的，由其家屬或委托人持死亡證明及其本人的社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷并終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。醫(yī)療費(fèi)用尚未結(jié)算完結(jié)的，應(yīng)及時(shí)辦理，再辦理注銷手續(xù)，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
3、被國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)和其他用人單位錄用的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
4、參保居民被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
九、什么叫城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?
(一)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。
(二)參保范圍是哪些?
凡參加我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)同時(shí)參加紅河州城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(三)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
從2014年起，我州城鎮(zhèn)居民參加大病保險(xiǎn)個(gè)人不再繳費(fèi)，在確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡的前提下，根據(jù)我州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)近三年的收支情況測(cè)算，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按人均28元的標(biāo)準(zhǔn)劃出建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，以保障參保居民大病醫(yī)療需求。
(四)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的?
1、在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
2、在一個(gè)自然年度內(nèi)，繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額為9萬(wàn)元。
3、學(xué)生在保險(xiǎn)年度內(nèi)，因意外傷害事故導(dǎo)致死亡最高給付2萬(wàn)元保險(xiǎn)金;意外傷殘最高給付2萬(wàn)元保險(xiǎn)金;因疾病導(dǎo)致的死亡最高給付1萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
(五)如何報(bào)銷?
參保人員持紅河州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)、住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證明、費(fèi)用明細(xì)清單、基本醫(yī)療結(jié)算單、身份證等相關(guān)資料的復(fù)印件，向承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付。商業(yè)保險(xiǎn)公司要按規(guī)定及時(shí)審核，在接到申請(qǐng)的十個(gè)工作日內(nèi)辦理賠付手續(xù)。
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