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濟南醫(yī)療保險基金“盤子”擴大
醫(yī)�；�“盤子”擴大 醫(yī)保病人住院不再難
近期有消息稱，因醫(yī)保金超額，醫(yī)院超支要自行墊付，泰安有大醫(yī)院不敢接受醫(yī)保病人。記者近日采訪了解到，2013年濟南也出現(xiàn)過類似情況，但從去年開始，由于醫(yī)�；�“盤子”擴大等原因，這一情況已得到緩解，醫(yī)院基本能及時得到市醫(yī)保辦的超額補償，即使墊付也在可承受范圍之內(nèi)，享受市級醫(yī)保的病人目前不用擔憂會因醫(yī)保的問題而被拒絕入院。
過去：“雙定額”考核下，曾有醫(yī)院拒接醫(yī)保病人
從2010年4月起，濟南市醫(yī)保辦出臺政策，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者實施新醫(yī)保費用支付辦法，由原來的人均次費用考核，變成了總費用定額和人次定額“雙定額”考核，也就是一年中醫(yī)院可接受多少醫(yī)保病人和每個病人報銷多少錢是限定的，如果醫(yī)院超支只能醫(yī)院自付。
自此，濟南的大醫(yī)院中開始出現(xiàn)每到年底醫(yī)保超額時，醫(yī)院限制或拒絕醫(yī)保病人入院的情況，這一情況一直持續(xù)到了2013年底。在醫(yī)保定額壓力下，不少醫(yī)院將定額分解到各科室甚至各個大夫身上，按月考核，借以限制醫(yī)保費用。若超出定額就將從各科室乃至主治醫(yī)生收入中扣除。
濟南某三甲醫(yī)院副院長張程(化名)回憶，在醫(yī)�；饟芨蹲浇笠娭獾膸啄�，因為收住醫(yī)保病人透支，在2012年一年該院為此自掏腰包達800余萬元。比如一個尿毒癥患者，當時醫(yī)保每年只報銷 5.5萬元，而實際發(fā)生的醫(yī)療費用一年差不多10萬元，這意味著每接收一個尿毒癥的醫(yī)�；颊撸t(yī)院要倒貼4萬多元。無奈有的醫(yī)生1個月就有1名醫(yī)保病人的名額，年初時還好些，下半年就開始“吃緊”，醫(yī)保病人無法入院。
“那時我們臨床醫(yī)生都不能全身心為患者看病，因為邊看病，心里還要算著一筆賬。醫(yī)院的醫(yī)保費用有定額，花超的部分只能由醫(yī)院或科室墊付，所以醫(yī)院在收治病人時都要精打細算。”張程回憶說。
現(xiàn)狀：市醫(yī)保辦補償及時，醫(yī)院不用再墊付
張程表示，從2014年開始，這一情況在濟南逐漸得到改善。他的話在濟南多家醫(yī)院醫(yī)保辦主任那得到了證實。濟南另一家三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任介紹，雖然目前濟南仍實行“綜合病種總量控制，單病種總量不控制，按人均次費用的”的醫(yī)保政策，但從2014年開始，市醫(yī)保辦撥付給醫(yī)院的醫(yī)保基金明顯多了，今年一共撥付給醫(yī)院1億元醫(yī)保基金。
“在9月份時，市醫(yī)保辦還對醫(yī)院進行了一次年中平衡調(diào)整，進行醫(yī)�；鸲畏峙洌鶕�(jù)每家醫(yī)院上半年的醫(yī)保支出情況、收治病人數(shù)量等因素進行基金調(diào)配。這次調(diào)配，不但補償了我們醫(yī)院之前的醫(yī)保差額，而且還增撥了醫(yī)�；稹Ｄ壳笆嗅t(yī)保辦撥付給醫(yī)院的醫(yī)�；鸪渥悖t(yī)院不會出現(xiàn)墊付的情況了。”該主任說。
另外一家省級大型醫(yī)院的醫(yī)保辦主任也給了記者相似的說法：“限額、墊付是之前的事了，現(xiàn)在醫(yī)�；鸨容^寬裕。每年醫(yī)保辦會先預付給我們部分醫(yī)保金，超額的部分，醫(yī)保辦會每隔一兩個月及時補償給我們。”
為印證醫(yī)院負責人的說法，記者還以患者身份就醫(yī)保病人能否住院、能否報銷的問題致電第三家省級醫(yī)院醫(yī)保辦。工作人員稱，目前可以住院、可以報銷，限額是前幾年的事了，但政策隨時在變化，要住院早住。
探因：醫(yī)保基金增多使然，醫(yī)院嚴控不合理費用
情況為何得到了改善?這幾家醫(yī)保辦主任表示，應該是從去年開始濟南市事業(yè)單位和公務員集中公費醫(yī)療改革，享受城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇，參保的人多了，醫(yī)保基金的“盤子”就大了，基金開始充裕。此外，濟南加大了對企業(yè)醫(yī)�；鸬恼骼U力度，也增加了資金來源，“錢多了，肯定就更有底氣，補償更及時。”
濟南市醫(yī)保辦實行總量控制的初衷就是控制醫(yī)保資金的濫用，控制醫(yī)院不合理醫(yī)療費用的上漲。如今撥付資金多了，如何能保證醫(yī)�；鹩玫綄嵦幠�?上述醫(yī)保辦主任介紹，每年醫(yī)院都會和市醫(yī)保辦簽訂醫(yī)保服務協(xié)議書，醫(yī)院醫(yī)保辦會經(jīng)常深入各個科室檢查其合理用藥、合理檢查情況，控制藥占比和自付比例，有的科室因不控制醫(yī)療費用被罰上萬元的情況也有。“經(jīng)過前幾年的限額控費，醫(yī)生也都形成習慣了，放開后他們也不會大手大腳。而且在醫(yī)院，省錢并不是硬道理，合理才是硬道理，光省錢看不好病也不行。”該主任說。
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