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天津2016職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇新規(guī)定
市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知
津人社局發(fā)〔2015〕65號
各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局，各委辦局(集團總公司)人力資源部門，有關(guān)單位：
為進一步完善基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)制度，簡政放權(quán)，規(guī)范管理，維護參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(市人民政府令第49號)，現(xiàn)將職工醫(yī)保參保繳費及待遇有關(guān)問題通知如下：
一、單位參保繳費及待遇
各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)�；稹⒋箢~醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式(單位繳費比例11%、職工繳費比例2%)參保，自參保繳費之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。
(二)已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式(單位繳費比例8%、職工個人不繳費)參保繳費：
1.申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表》(以下簡稱《申請表》)，并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表(資產(chǎn)負債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進行核實，并在《申請表》中簽署意見。
3.變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
市社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督指導，并于每年12月底，向市人力社保部門報告當年全市及各區(qū)縣用人單位參保繳費模式變更情況。
(三)已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費，區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：(繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。
二、個人參保繳費及待遇
按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱“個人參保人員”)，可一并按大病統(tǒng)籌模式(個人繳費比例8%)參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。自連續(xù)繳費滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)�；稹⒋箢~醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(二)因當年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備醫(yī)療費用報銷條件的，個人不再繳納當年度大額醫(yī)療救助費。
三、中斷繳費及補繳費
(一)單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納基本養(yǎng)老保險費的基礎(chǔ)上補繳。
1.單位職工連續(xù)中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續(xù)繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當年中斷繳納的醫(yī)療保險費在次年3月份(含)以前辦理補繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
2.個人參保人員連續(xù)繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費后六個月內(nèi)恢復(fù)繳費并及時足額補繳的，視為連續(xù)繳費。自連續(xù)繳費滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
3.個人參保人員連續(xù)中斷繳費超過六個月，自恢復(fù)繳費之月起連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。
(二)參加本市職工基本養(yǎng)老保險，并按規(guī)定向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，可一并向前補繳醫(yī)療保險費。補繳醫(yī)療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不支付。
個人參保人員向前連續(xù)補繳五年及以上的，自參保繳費之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(三)單位職工或個人參保人員按照本規(guī)定補繳醫(yī)療保險費的年限，作為其在辦理退休時計算醫(yī)療保險實際繳費年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。補繳醫(yī)療保險費應(yīng)當對應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標準，并遵循下列規(guī)定：
1.按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位及其職工，補繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費比例辦理。職工醫(yī)療保險個人賬戶，按照補繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標準予以補計。
2.按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位及其職工或個人參保人員，補繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險費，按7.3%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險費，按8%的繳費比例辦理。
3.用人單位及其職工補繳2011年6月份(含)以前的醫(yī)療保險費，按照《天津市社會保險費征繳若干規(guī)定》(津政發(fā)〔2004〕59號)第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶;補繳2011年7月份(含)以后的醫(yī)療保險費，按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
個人參保人員補繳醫(yī)療保險費，按規(guī)定加收利息。
4.跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險費期間的醫(yī)療保險費不補繳。
四、退休人員補繳費及待遇
(一)單位職工或個人參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納醫(yī)療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，但應(yīng)按規(guī)定繳納當年度大額醫(yī)療救助費。發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的，退休人員建立個人賬戶;按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的，退休人員不建立個人賬戶。
(二)不足上述醫(yī)療保險繳費年限的，可在辦理退休手續(xù)時，按照當年繳費標準及所差年限，一次性補足單位及個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保并補繳所差年限的單位職工，其個人賬戶按照個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標準予以補記。
(三)已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費年限的，可以按規(guī)定一次性補足所差年限，自補足之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。其中：
單位退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中按統(tǒng)賬結(jié)合模式補繳的，單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補記。
個人參保退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時個人參保規(guī)定的當年繳費基數(shù)辦理。
(四)單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險費期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，不建立個人賬戶。按統(tǒng)賬結(jié)合模式補繳中斷繳費期間醫(yī)療保險費的，按規(guī)定補記退休人員個人賬戶。
(五)已經(jīng)實施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動合同導致無在職職工繼續(xù)參保繳費的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，不建立個人賬戶。終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，退休人員繼續(xù)建立個人賬戶。
五、其他
(一)按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2011〕87號)參加基本養(yǎng)老保險的人員，應(yīng)按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。
(二)參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其醫(yī)療保險個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。
本通知自2015年12月1日起施行，至2020年11月30日廢止。此前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知執(zhí)行。
附件：用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表
2015年8月28日
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