大病醫(yī)保新政拓寬承辦主體范圍

　　大病保險(xiǎn)辦主體范圍拓寬:8億人到年內(nèi)全覆蓋

　　8月2日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，提出明確時(shí)間表，要求2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(統(tǒng)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。

　　三年前，由人社部、發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》起，就已明確“地方政府制定基本政策，通過(guò)招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的方式”開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者獨(dú)家獲得的最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年上半年，已有約17家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民超過(guò)8億人，全國(guó)約80%的地區(qū)已覆蓋。

　　多位業(yè)內(nèi)人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析并確認(rèn)，《意見(jiàn)》相較三年前六部委文件最大的不同，在于大病保險(xiǎn)的承辦主體有所放寬。

　　一位接近保監(jiān)會(huì)的人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者透露，年內(nèi)有望細(xì)化和完善2013年初推出的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入資質(zhì)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況作出調(diào)整。

　　承辦主體有望擴(kuò)圍

　　盡管《意見(jiàn)》載“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”，但在“嚴(yán)格監(jiān)督管理”章節(jié)中寫(xiě)明：“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。”

　　“這里有兩個(gè)信息披露主體，一個(gè)是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，一個(gè)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。相當(dāng)于除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦外，默認(rèn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的資質(zhì)，那是人社部下屬單位。”一位業(yè)內(nèi)人士分析稱(chēng)。

　　此次《意見(jiàn)》在規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)章節(jié)中有一句描述是：原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

　　“這也不失為一種好現(xiàn)象，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，加大了競(jìng)爭(zhēng)，促使承辦機(jī)構(gòu)更加注重系統(tǒng)改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量。”一位保險(xiǎn)公司人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者說(shuō)。

　　事實(shí)上，在過(guò)去試點(diǎn)過(guò)程中，部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)已經(jīng)由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在承擔(dān)。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解到，按照保監(jiān)會(huì)2013年發(fā)布的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，目前有35家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)滿(mǎn)足承辦大病保險(xiǎn)所需資質(zhì)，實(shí)際參與的約17家。

　　一位接近保監(jiān)會(huì)的人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者透露，年內(nèi)有望細(xì)化和完善2013年初推出的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入資質(zhì)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況作出調(diào)整。

　　他認(rèn)為，部分中小公司對(duì)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)表現(xiàn)出濃厚興趣，但之前考慮到承辦該業(yè)務(wù)對(duì)信息管理、結(jié)算等都有較高要求，且為保本微利業(yè)務(wù)，暫時(shí)未將其納入試點(diǎn)范圍之內(nèi)。

　　不過(guò)目前看來(lái)，一些地方性保險(xiǎn)公司，在與地方政府溝通機(jī)制上有較大優(yōu)勢(shì)，未來(lái)在修訂暫行辦法時(shí)有可能修改準(zhǔn)入條件，發(fā)揮不同類(lèi)型公司的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)。但是，啟用什么樣的承辦機(jī)構(gòu)，主要依據(jù)各地政府的實(shí)際需求，保監(jiān)會(huì)在推進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展同時(shí)，主要從從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管等方面發(fā)揮作用。

　　“每年保監(jiān)會(huì)都將聯(lián)合各地30個(gè)保監(jiān)局對(duì)全國(guó)展開(kāi)大病保險(xiǎn)檢查工作，從前期地方政府招投標(biāo)，到合同簽訂、財(cái)務(wù)核算以及理賠服務(wù)，對(duì)目前參與大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各地方部門(mén)做全面檢查。”上述接近保監(jiān)會(huì)人士說(shuō)。

　　建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

　　在提高保障水平方面，此前六部委文件已規(guī)定要合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，此次《意見(jiàn)》再度強(qiáng)調(diào)：2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。

　　大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

　　對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

　　從前三年的試點(diǎn)實(shí)踐來(lái)看，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍在地域拓展，資金積累的初級(jí)階段，如覆蓋3億人群的中國(guó)人壽，2013年年報(bào)中載明2013年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤(rùn)總額為虧損2.47億元。而2014年沒(méi)有披露大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具體數(shù)據(jù)，但根據(jù)公開(kāi)信息，2014年上半年，其大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入 38.93億元，利潤(rùn)總額為500萬(wàn)元。

　　對(duì)此，《意見(jiàn)》中指出，要建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金。

　　因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

　　而在基金來(lái)源方面，《意見(jiàn)》要求多渠道籌資機(jī)制。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。

　　同時(shí)提高了統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

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