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濟(jì)南醫(yī)保最高支付限額規(guī)定
濟(jì)南醫(yī)保最高支付限額是多少?
按照濟(jì)南市人力資源和社會保障局《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的通知》濟(jì)人社發(fā)﹝2014﹞60號，自2014年4月1日起，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額調(diào)整為24萬元。
按照《濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(濟(jì)政辦發(fā)〔2014〕21號)規(guī)定，我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額為20萬元。
【相關(guān)知識】
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
參保人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以由個(gè)人賬戶金支付。
本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用額度。
住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于3%的標(biāo)準(zhǔn)分別確定。
住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);門診規(guī)定病種和普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算，只負(fù)擔(dān)一次。
本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險(xiǎn)行政部門另行規(guī)定。
超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
每年的一月一日至十二月三十一日為一個(gè)醫(yī)療年度。
每個(gè)醫(yī)療年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市社會保險(xiǎn)行政部門適時(shí)調(diào)整公布。
參保人(不含退休人員)在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;
2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。
退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。
參保人經(jīng)定點(diǎn)三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上�？漆t(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時(shí)在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例降低十個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高十個(gè)百分點(diǎn)。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。
職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的第7個(gè)月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，在解除、終止勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。
未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限均計(jì)算為繳費(fèi)年限。
用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。
靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。連續(xù)欠費(fèi)不足6個(gè)月的，自補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇;連續(xù)欠費(fèi)6個(gè)月以上的，自重新繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受待遇。
參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不再繳納。
經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
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